産後子宮炎（急性産褥子宮炎）

概要

分娩後24-72時間以内に発症する子宮の急性細菌感染症で、悪臭を伴う化膿性〜血性の膣分泌物・発熱・全身症状を特徴とする。産褥期に特異的に発生する点で子宮蓄膿症（パイオメトラ）とは異なり、通常は胎盤遺残・難産介助・産科的操作に関連する。未治療では敗血症・エンドトキシン血症・DICへ急速に進展する。

主な症状

原因

胎盤遺残（最多の誘因）、胎子遺残（死産または胎内ミイラ化）、長時間分娩または用手介助を伴う難産、帝王切開術（術中汚染または胎盤組織の不完全除去）、非無菌的産科操作、分娩前から存在する膣炎または子宮内膜炎、免疫抑制状態（併発疾患、グルココルチコイド使用）、ブルセラ症。病原体：大腸菌（症例の>50%）、Streptococcus属、Staphylococcus属、Klebsiella、Pasteurella、Pseudomonas、嫌気性菌（Bacteroides、Clostridium）。

病態生理

産後の子宮は上行性感染に極めて感受性が高い：(1)産後2-3週間は子宮頸管が開放、(2)悪露（正常な漿液血性分泌物）が細菌培養基となる、(3)遺残胎盤組織や壊死子宮内膜が基質を提供、(4)産褥期の免疫抑制。細菌上行（主に大腸菌・Streptococcus・Staphylococcus、時に嫌気性菌）により子宮内膜炎→子宮筋層炎→腹膜炎または全身播種へ進展。グラム陰性菌（大腸菌LPS）のエンドトキシン放出が全身性炎症反応・循環虚脱・DICを引き起こす。子宮退縮不全（subinvolution）が物理的クリアランスを妨げ病態を増悪させる。

治療

診断検査：(1)CBC（左方移動を伴う著明な白血球増多、または敗血症では白血球減少）、生化学（尿素窒素上昇、肝酵素上昇、敗血症では低血糖）、凝固パネル（DIC評価）；(2)腹部超音波（拡張した液体貯留子宮、膿や遺残組織を示唆するエコー性内容物）；(3)膣細胞診（変性好中球、細胞内細菌）；(4)膣分泌物の細菌培養・感受性試験（可能なら子宮内検体採取が望ましい）。即時安定化：(1)積極的IV結晶質液輸液（ショック蘇生時LRS 60-90 mL/kg/h、その後維持量4-6 mL/kg/h）で脱水補正と灌流維持；(2)培養結果待ちの広域IV抗菌薬—アンピシリン22 mg/kg IV q6h＋エンロフロキサシン5-10 mg/kg IV q24h、またはアンピシリン・スルバクタム30 mg/kg IV q8h＋エンロフロキサシン；嫌気性菌カバーが必要ならメトロニダゾール10-15 mg/kg IV q12h追加；(3)制吐薬（マロピタント1 mg/kg IV q24h）；(4)鎮痛（ブプレノルフィン0.01-0.02 mg/kg IV q6-8h—脱水・高窒素血症例ではNSAIDs回避）；(5)低血糖（5%ブドウ糖添加）と電解質異常補正；(6)輸液反応不良低血圧では血管作動薬（ドパミン2-5 μg/kg/min）。子宮内容排出：(1)オキシトシン0.5-2 IU/kg IM q2-4h ×2-3回（閉塞がない場合に限り子宮収縮と排出を促進）；(2)PGF2α ジノプロスト25-50 μg/kg SC q12h ×2-3日（子宮頸管開大と排出促進）；(3)24-48時間で内科治療に無反応または全身状態悪化：緊急卵巣子宮全摘術（OVH）が決定的—敗血症状態なら遅延させない。(4)抗菌薬は症状消退後2-3週間継続、培養結果に応じて調整。授乳管理：母犬が全身性に重篤な場合は子犬に補助給餌；多くの症例では授乳継続可能だが、特にフルオロキノロンは代替薬があれば授乳中母犬では避けることが望ましい。

予防

無菌的産科手技—膣内診前の会陰部清拭、用手介助には滅菌手袋と潤滑剤を使用、過度な膣内操作を避ける。帝王切開時は各子宮部位の胎盤除去を用手確認。高リスク母犬（難産・遺残胎盤の可能性）では産後4-6時間の超音波検査で遺残胎盤・胎子を検索。難産の早期対応（>4-6時間の閉塞分娩を避ける）。交配前のBrucella canisスクリーニング。清潔な分娩環境の維持（消毒された分娩箱、産後1週間は12時間毎の清潔な床材交換）。帝王切開の予防的抗菌薬（ACVSガイドラインに従いセファゾリン22 mg/kg IV を導入時、術中2時間毎に追加）。産後72時間はq6-12hで母犬体温監視（直腸温>39.4℃はすべて評価対象）。

予後

早期発見し内科治療で母犬を温存できた症例：回復率80-90%、繁殖能も保存される。発見遅延（>48時間）または敗血症・腹膜炎への進展：積極的治療でも死亡率30-60%；生存母犬でも繁殖能低下が多い。敗血症・治療抵抗性例での緊急OVH：生存率70-85%（手術自体は根治的だが繁殖引退を意味する）。次回妊娠での再発：繁殖能温存の内科治療のみでは20-40%再発；交配前の子宮内膜生検・培養が推奨される。子犬：母犬が全身性に罹患すると授乳・母性行動不全により子犬死亡率が著しく上昇—人工哺育または里子母犬の手配が必要になる場合がある。

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