重症筋無力症

概要

神経筋接合部（NMJ）伝達の自己免疫性または先天性疾患。自己免疫性（後天性、症例の98%）：筋終板上のニコチン性アセチルコリン受容体（nAChR）に対する抗体がNMJを破壊；自己抗体価は放射免疫測定法で測定可能。先天性（遺伝性、2%）：nAChRの数の減少（ラブラドール・サモエド・ゴールデン・レトリーバー--品種特異的）。形態：(1)限局性：食道または咽頭の孤立性障害（巨大食道症--逆流嘔吐＋誤嚥性肺炎リスク）；(2)全身性：びまん性筋力低下（運動誘発性脱力・虚脱・または急性電撃型）。ゴールデン・レトリーバー・ラブラドール・秋田犬・ダックスフントがより一般的に罹患。品種特異的な胸腺腫との関連（ジャーマン・シェパード--胸腺腫＋MG 25%）。好発年齢：1〜4歳（若齢雌）または9〜13歳（老齢、多くは胸腺腫関連）。

主な症状

原因

後天性自己免疫性（98%）：抗nAChR自己抗体産生の未知のトリガー；胸腺腫（高齢犬のMGの25%）・甲状腺機能低下症・他の免疫介在性疾患と関連。先天性（2%）：遺伝性nAChR欠乏（ラブラドール・サモエド・ゴールデン・レトリーバー）。薬剤性（稀）：D-ペニシラミン・アミノグリコシド系・神経筋遮断薬が増悪させる。

病態生理

正常NMJ機能：運動神経終末が活動電位に反応してアセチルコリン（ACh）小胞を神経筋シナプス間隙に放出；AChが筋終板上のnAChR（ニコチン性AChR=配位子依存性イオンチャネル、alpha2-beta-delta-epsilon サブユニット）に結合→Na+/K+流入→筋終板電位（EPP）→筋活動電位→収縮。安全係数：通常はEPP生成に必要な3〜4倍のnAChRが存在。自己免疫性MG病態：(1)抗体介在性nAChR喪失：IgG自己抗体がnAChRのalpha-サブユニットに結合→架橋→nAChRの促進的な内在化・分解（エンドサイトーシス）；補体活性化（C3b沈着）→終板後膜破壊→運動終板のひだの単純化/拡張（表面積減少）。(2)安全係数の喪失：nAChR密度が閾値以下に低下→EPPが確実に活動電位を誘発できなくなる→筋線維の収縮不全。反復神経刺激でACh量子が枯渇→疲労性（MGの特徴）。(3)巨大食道病態：食道の平滑筋・横紋筋の両方が障害；協調的蠕動運動の欠如→拡張した食道腔への食物貯留→受動的逆流嘔吐；胸骨位または興奮時の逆流嘔吐→誤嚥性肺炎（限局性MGでの最多死因）。(4)胸腺腫との関連：胸腺上皮細胞がAChRを発現→自己寛容の破綻→自己抗体産生；胸腺腫切除はMGを改善するが治癒はしない（抗体産生形質細胞は残存）。先天性MG：nAChR数の減少（抗体介在性ではない）→血清陰性→抗体価陰性→診断はEMGまたはエドロホニウム試験。

治療

限局性MG（巨大食道＋誤嚥性肺炎リスク）：(1)ピリドスチグミン0.5〜3.0 mg/kg PO q8〜12h：アセチルコリンエステラーゼ阻害薬--シナプス間隙でのACh延長；低用量から開始して反応に応じて用量設定。(2)巨大食道管理（重要）：垂直給餌姿勢（Baileyチェアまたは食後10〜15分間垂直保持）；小量頻回給餌（1日3〜4回）の軟食/ペースト；水をゼラチンで増粘；胸骨位での給餌禁止；食器・水入れを高くする。(3)誤嚥性肺炎：積極的な抗菌薬治療。免疫抑制療法（全身性MGまたはピリドスチグミンが無効の限局性MG）：(4)プレドニゾロン2〜4 mg/kg/日PO--自己抗体産生抑制；矛盾することに最初の1〜2週間に一時的に脱力を悪化させる可能性があるため低用量（0.5 mg/kg/日）から開始して徐々に増量；最低3〜6ヶ月継続。(5)アザチオプリン2 mg/kg/日PO：ステロイド節減剤；効果発現4〜6週。(6)ミコフェノール酸モフェチル20 mg/kg/日PO q12h（代替免疫抑制薬）。胸腺腫：(7)外科的胸腺切除（胸腺腫確認時）：MG寛解の可能性；術前安定化が必須；神経筋遮断薬を避ける。(8)クリシス管理：呼吸筋衰弱による呼吸不全への人工呼吸補助。 [ECVN:Block] 【補助療法オプション — Equine & Canine Vet Nutrition (caninevet.jp)】 • For Antioxidant (アスタキサンチン+SOD+VitE+システイン): 抗酸化・慢性疾患免疫サポート • CPパウダー (プレバイオ+プロバイオ+サイリウム): 腸内細菌叢正常化・腸管バリア強化・腸腎連関 • カミデミルク (消化吸収しやすい流動性栄養): 食欲不振・クリティカルケア・経管栄養 ※CPパウダー: 完全腸閉塞は禁忌 ※カミデミルク: 完全腸閉塞は禁忌; 重症膵炎は低脂肪配合

予防

自己免疫性形態の確立された予防法なし。NMJ伝達を増悪させる薬剤（MG疑い患者へのアミノグリコシド系）の回避。先天性：繁殖前のラブラドール/サモエドでの遺伝子スクリーニング。

予後

限局性（巨大食道のみ）：多様--誤嚥性肺炎で20〜40%が死亡；20〜40%が自然寛解（抗体低下）；巨大食道を生き延びた犬は永久的な姿勢給餌で良好なQOLが可能。全身性：慎重--一部で自然寛解（免疫抑制により6〜18ヶ月で抗nAChR抗体価低下）；胸腺腫関連：外科成功で予後改善。急性劇症型（急性呼吸不全）：不良（死亡率>50%）。先天性：免疫抑制に反応しない；ピリドスチグミンによる対症管理のみ。

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