播種性血管内凝固症候群（DIC）

概要

凝固の全身性活性化により血栓症（微小血管閉塞）と出血（凝固因子/血小板消費）が同時に発生する生命脅威的疾患。常に基礎疾患に続発。主なトリガー：敗血症・SIRS・腫瘍（HSA・癌腫）・重篤な外傷/手術・免疫介在性溶血（IMHA）・毒素（蛇咬傷）・産科合併症（難産・胎盤剥離）・熱中症・GDV・急性肝不全。臨床的逆説：血栓期（腎・肺・消化管の微小血栓→MODS）＋出血期（穿刺部位からの出血・点状出血・血腫・内出血）。積極的治療にもかかわらず死亡率>60%。

主な症状

原因

敗血症/SIRS（最多--グラム陰性内毒素曝露）・血管肉腫（HSA--腫瘍血管破壊＋TF放出）・IMHA（赤血球ゴースト膜が補体＋TFを活性化）・急性膵炎・GDV・熱中症（>41C内皮傷害）・大規模手術/外傷・蛇咬傷・産科緊急事態・急性肝不全（凝固因子合成低下＋プロテインC/アンチトロンビン低下）。

病態生理

DICは3つの重複した段階を持つ全身性病的止血活性化症候群：開始期：トリガー（敗血症・外傷・腫瘍）が循環単球と損傷内皮細胞上の組織因子（TF、第III因子）を放出/活性化→TF＋第VIIa因子→外因系凝固カスケード活性化→トロンビン産生。敗血症では：LPS→単球/マクロファージのTF上方制御；サイトカイン（IL-6・TNF-alpha）がTF発現を増強し天然の抗凝固薬を抑制。増殖期：トロンビン：(1)フィブリノゲンを切断→フィブリン単量体→重合→フィブリン凝塊（多臓器の微小血管血栓症）；(2)血小板を活性化→血小板凝集→血小板消費；(3)第V・VIII・XIII因子を活性化（正フィードバック増幅）；(4)プロテインC活性化→通常はVa/VIIIaを阻害（DICでは圧倒される）。枯渇/出血期：大量のトロンビン産生がフィブリノゲン（<100 mg/dL）・血小板（<50,000/μL）・アンチトロンビンIII・プロテインC/S・第V/VIII/XIII因子を消費→逆説的出血。線維素溶解：プラスミノゲン→プラスミン（tPA経由）→フィブリン分解→D-ダイマー/FDP。微小血管血栓の結果：腎糸球体/尿細管→AKI；肺毛細管→ARDS；消化管粘膜→出血性腸炎・細菌転座；副腎皮質→コルチゾール欠乏。微小血管病性溶血性貧血：微小血管内のフィブリン線維によるRBC破砕→血液塗抹上の断片赤血球。

治療

基礎疾患の治療（必須--基礎疾患がなければDICは解決しない）：(1)敗血症への積極的IV抗菌薬・GDV手術・抗蛇毒素等。血液製剤（消費された因子を補充）：(2)新鮮凍結血漿（FFP）10〜20 mL/kg IV（2〜4時間かけて）：全凝固因子・アンチトロンビンIII・プロテインC/S・フィブリノゲンを補充；PT/aPTT>正常の1.5倍または活動性出血時に使用；必要に応じてq4〜6h反復。(3)新鮮全血（FWB）：重篤な貧血（PCV<20%）＋凝固障害の合併時。(4)クリオプレシピテート1〜2単位/10 kg IV：フィブリノゲン濃縮物；重篤な低フィブリノゲン血症（<100 mg/dL）に特異的。ヘパリン（議論あり、慎重に使用）：(5)UFH 100〜300 IU/kg SC q6〜8hまたは CRI：アンチトロンビン活性化→トロンビン/Xa阻害；血栓期（出血優位になる前）に最も有効；活動性CNS出血または重篤な血小板減少（<10,000）では禁忌；FFP前投与（ヘパリンが機能するためのアンチトロンビン基質を提供）。支持療法：輸液（灌流維持）・酸素補給（ARDS成分）。モニタリング（継続的）：PT・aPTT・フィブリノゲン・D-ダイマー・血小板数 q4〜6h。 [ECVN:Block] 【補助療法オプション — Equine & Canine Vet Nutrition (caninevet.jp)】 • For Antioxidant (アスタキサンチン+SOD+VitE+システイン): 抗酸化・慢性疾患免疫サポート • MSM+アミノコンプリート (MSM+必須アミノ酸(BCAA中心)): 組織修復・筋肉維持・肝腎栄養サポート • NMNミトコンドリアアシスト (NMN+α-リポ酸+システイン+プロバイオティクス): 細胞エネルギー代謝・サーチュイン活性化・抗老化 • CPパウダー (プレバイオ+プロバイオ+サイリウム): 腸内細菌叢正常化・腸管バリア強化・腸腎連関 • Booster & Relax (アダプトゲン+Bビタミン複合体): ウイルス後回復・内分泌疾患エネルギー補給・高齢期慢性疲労 ※MSM+アミノコンプリート: 重度肝・腎不全は蛋白負荷に留意 ※CPパウダー: 完全腸閉塞は禁忌

予防

DICトリガー条件の迅速な治療。高リスク例での予防的ヘパリン（HSA脾摘術後・IMHA）。敗血症患者の凝固モニタリング。

予後

積極的治療にもかかわらず死亡率60〜80%。予後は主として基礎疾患によって決まる（穿孔による敗血症 vs 外科的に修正されたGDV）。早期認識と基礎疾患の迅速な治療が最重要な予後因子。腫瘍関連の慢性低グレードDIC：原疾患の治療で安定する可能性。フィブリノゲン<50 mg/dLまたは血小板数<10,000=非常に不良な予後。

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