角膜潰瘍

概要

角膜上皮（および潜在的に実質）の喪失による下層コラーゲン実質の露出。深さによる分類：(1)表在性（上皮のみ）：最多--5〜7日以内に治癒；(2)実質性（部分厚）：深さ多様--深い潰瘍は穿孔リスク；(3)デスメ膜瘤：Bowman膜は残存し実質がデスメ膜まで溶解--穿孔切迫リスク；(4)穿孔性潰瘍：全層--虹彩が穿孔から脱出することあり。特殊型：(A)表在性慢性角膜上皮欠損（SCCED/ボクサー潰瘍/難治性潰瘍）--中齢/老齢犬、上皮辺縁が接着しない非治癒性表在性潰瘍；(B)融解性潰瘍（角膜軟化症）--プロテアーゼ介在性の急速な実質溶解、緊急。原因：外傷（最多）・異物・眼瞼内反/睫毛重生/異所性睫毛・KCS（ドライアイ）・感染性潰瘍・化学損傷。

主な症状

原因

外傷（最多--とげ・猫の引っかき傷・異物・疼痛誘発性自己外傷）・眼瞼内反・睫毛重生・異所性睫毛・KCS（涙液膜欠乏）・感染（緑膿菌・ブドウ球菌・連鎖球菌）・化学熱傷・UV放射・神経栄養性潰瘍（三叉神経機能不全）。SCCED好発品種：ボクサー・ペンブローク・ウェルシュ・コーギー・ブルドッグ・サモエド。

病態生理

角膜解剖：角膜5層：上皮（5〜7細胞層、急速再生）・Bowman層（無細胞性コラーゲン）・実質（角膜厚の90%、I/V型コラーゲン＋角膜細胞）・デスメ膜（内皮の基底膜）・内皮（単層細胞、Na+/K+-ATPase能動輸送で角膜脱水維持）。潰瘍の病態：(1)上皮喪失：即時炎症反応を誘発；PMNが創縁に遊走；活性化した角膜実質細胞がフィブロネクチン・成長因子（EGF・HGF）を放出して上皮遊走を誘導。(2)正常治癒：創縁の上皮細胞が中心に遊走（最初の24〜48時間）→増殖して欠損を充填（小さな潰瘍では3〜7日）；接着のための正常なBowman層が必要。(3)SCCED病態：異常な基底膜（BM）産生--上皮細胞が無秩序・不完全なBMを産生→実質への固着不良→上皮辺縁が接着せずに実質上を滑る→慢性的な非治癒。格子切開/デブリードマンが異常BMを破壊→再接着が可能。(4)融解性潰瘍：感染潰瘍→緑膿菌・溶血性連鎖球菌・ブドウ球菌→細菌プロテアーゼ（エラスターゼ・アルカリプロテアーゼ）と宿主由来MMP（MMP-2・MMP-9）→急速なコラーゲン溶解→24〜48時間以内に穿孔まで進行。デスメ膜瘤：全実質溶解→デスメ膜のみが残存（薄い弾性膜）→眼圧が内側から押す→わずかな外傷で即時穿孔リスク。穿孔：房水喪失→虹彩脱出（虹彩が穴を塞ぐ=一時的バリア）→眼内炎リスク・フィブリン凝塊・眼球癆（終末期）。

治療

全潰瘍共通：(1)エリザベスカラー（必須--自己外傷防止）。(2)局所抗菌薬（感染予防/治療）：オキシテトラサイクリン・ポリミキシンB（テラマイシン）またはトブラマイシン0.3% q6〜8h；潰瘍角膜への局所コルチコステロイドは絶対禁忌（治癒障害・融解促進）。(3)アトロピン1% q8〜24h（毛様体筋麻痺--毛様体筋痙攣性疼痛緩和；散瞳；ブドウ膜炎軽減）。(4)全身性NSAIDs（カルプロフェン4.4 mg/kg/日）。表在性非合併性：3〜7日で治癒--毎日または48時間毎のモニタリング；7〜10日で治癒しない場合はSCCEDとして治療。SCCED（ボクサー潰瘍）：綿棒デブリードマン（乾燥綿棒で弛緩した上皮辺縁を除去）；格子切開（25G針--実質に1 mm格子状パターンを作成し異常BMを破壊--成功率90%）；格子切開が失敗した場合は表面角膜切除術またはダイヤモンドバー角膜切除。深部潰瘍：集中的局所抗菌薬 q4〜6h；細胞診/培養。デスメ膜瘤/穿孔--外科的緊急：結膜弁（CPF）--結膜組織を欠損部上に縫合；4〜8週で治癒；角膜混濁が残存。融解性潰瘍：自己血清（1:4希釈点眼 q4h--天然MMP阻害薬含有）；EDTA 0.35% q4〜6h；ドキシサイクリン5〜10 mg/kg q12h PO（sub-MIC用量でのMMP阻害）；フルオロキノロン系q2〜4h。 [ECVN:Block] 【補助療法オプション — Equine & Canine Vet Nutrition (caninevet.jp)】 • MSM+アミノコンプリート (MSM+必須アミノ酸(BCAA中心)): 組織修復・筋肉維持・肝腎栄養サポート ※MSM+アミノコンプリート: 重度肝・腎不全は蛋白負荷に留意

予防

使役/スポーツ犬の眼保護。短頭種・好発犬種での眼瞼内反・睫毛重生・異所性睫毛の定期眼科検査。KCS管理（シクロスポリン点眼薬）。潰瘍素因となる遺伝性疾患（眼瞼内反）の遺伝子スクリーニング。眼科手術後のエリザベスカラー。

予後

表在性上皮：優秀（5〜7日治癒）。SCCED＋格子切開後：90%改善（2〜3回の治療が必要な場合あり）。実質性（非融解・非穿孔）：積極的治療で良好。融解性潰瘍：慎重（12〜24時間以内に制御しないと穿孔への急速進行）。デスメ膜瘤：慎重（穿孔リスク；外科修復が必要）。穿孔性：タイミングに依存--急性虹彩脱出の修復は60〜70%成功；慢性穿孔/眼内炎：眼球摘出が多くの場合必要。

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