胆汁性腹膜炎

概要

胆汁の腹腔内漏出。

主な症状

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臨床徴候

犬における胆汁性腹膜炎の臨床徴候は感染部位と病原体特性により多様だが、共通所見として発熱・元気消失・食欲不振・体重減少が認められる。局所感染では発赤・腫脹・疼痛・排膿を、全身感染では脱水・敗血症・多臓器不全に進展しうる。幼若・高齢・免疫抑制状態は重症化リスクが高く、早期介入が予後改善に直結する。

原因

胆嚢粘液瘤破裂（最多の非外傷性）、腹部鈍的外傷、胆管閉塞を伴う胆石症、化膿性胆嚢炎、肝腫瘍、医原性（胆嚢摘出後リーク、術中胆管損傷）、貫通性十二指腸潰瘍。

病態生理

胆汁性腹膜炎は胆嚢、胆嚢管、総胆管、または肝管の破綻により胆汁が腹腔内に漏出することで発症。胆汁塩（コール酸塩、デオキシコール酸塩）は強力な界面活性剤で腹膜中皮と漿膜面に直接化学損傷を起こし、胆汁中のホスホリパーゼが炎症カスケードを活性化。初期の無菌性胆汁性腹膜炎（臨床1-3日目）は重度腹痛と第三腔液貯留を呈する。24-48時間以内に50-70%で細菌汚染—既存の胆道感染（大腸菌が最多、他にエンテロコッカス、クレブシエラ、クロストリジウム、バクテロイデス）または炎症腹膜への血行性播種。敗血症性胆汁性腹膜炎は死亡率が劇的に悪化（無菌性10-30%に対し50-70%）。原因：腹部鈍的外傷による胆嚢または肝外胆管破裂、胆嚢粘液瘤破裂（最多の非外傷性原因—未治療粘液瘤の25-50%が最終的に破裂）、胆石、胆嚢炎、肝腫瘍、医原性（胆嚢摘出後リーク、胆管裂傷）。診断ゴールドスタンダードは腹水ビリルビン濃度が血清ビリルビンの2倍以上（Owens 2003基準）。腹水総ビリルビンは血清<5 mg/dLで通常>30 mg/dL。

診断

腹腔穿刺で緑色～黄色の腹水を回収。腹腔液ビリルビン/血漿ビリルビン比>2.0で確定。腹腔液の細菌培養（胆汁性腹膜炎は無菌性と感染性あり）。細胞診で胆汁色素貪食マクロファージ。CBC/CRP/SAAで重度炎症反応。生化学でTBil著増、ALP/ALT/GGT上昇。原因: 胆嚢破裂/穿孔、胆嚢粘液嚢腫破裂、外傷、手術後。緊急外科的探索+胆嚢切除+腹腔洗浄。

治療

外科的探査と胆道修復が必須、内科的管理単独で死亡率ほぼ100%。安定化：均衡晶質液30-60 mL/kgを1-2時間で積極的輸液蘇生、敗血症性ショックなら血管収縮薬（ノルエピネフリン0.05-0.5 μg/kg/min CRI）追加。培養後即時広域抗生剤（アンピシリン-スルバクタム22 mg/kg IV q8h＋エンロフロキサシン10 mg/kg IV q24h、重症はメロペネム24 mg/kg IV q8h）—グラム陰性、嫌気性、エンテロコッカスをカバー。疼痛管理：メサドン0.2-0.5 mg/kg IV q4h、フェンタニルCRI 2-5 μg/kg/h。凝固検査、PT/aPTT延長あれば胆汁うっ滞性Vit K欠乏としてビタミンK1 5 mg/kg SC q12h x 2-3日間。診断的腹腔穿刺：濃緑黄色液、腹水ビリルビン>血清ビリルビン2倍で確定。細胞診、グラム染色、好気・嫌気培養に提出。腹部超音波で部位同定（空虚胆嚢＝破裂、遊離腹水、周囲炎症）。手術：腹部正中切開、温生食100-200 mL/kgで腹腔大量洗浄、流出液清澄まで。胆汁リーク部位同定。胆嚢破裂/粘液瘤/重度胆嚢炎には胆嚢摘出。総胆管損傷：胆管空腸吻合または胆管十二指腸吻合（胆管修復不能なら胆嚢十二指腸吻合だが上行性胆管炎リスク減少のため逆流防止ループ作成）。術後の腹腔開放または閉鎖洗浄、重度汚染には閉鎖式吸引ドレーン。術後ICUケア：輸液継続、培養に基づき抗生剤4-6週間、肝保護薬（SAMe 20 mg/kg PO SID、胆道開通後にウルソジオール10-15 mg/kg PO SID）、栄養サポート（食道瘻またはPEGチューブ常用）。再リーク、離開、肝不全モニタ。

予防

好発犬種（シェルティ、コッカースパニエル、ミニチュアシュナウザー）の中年期犬（>8歳）の日常的腹部超音波で無症候性胆嚢粘液瘤の早期発見—破裂前に粘液瘤同定時の待機的胆嚢摘出（生存率90% vs 破裂例50-80%）。胆汁うっ滞リスク因子対処：副腎皮質機能亢進、甲状腺機能低下、高脂血症。素因犬種で高脂肪食制限。

予後

慎重。無菌性胆汁性腹膜炎は迅速手術で生存率70-90%。敗血症性胆汁性腹膜炎は生存率30-50%、胆嚢粘液瘤破裂は24-48時間以内手術で生存率中央値50-80%、72時間超で20%に低下。併発胆嚢粘液瘤/非破裂粘液瘤は予後改善（待機的胆嚢摘出で生存率90%）。肝機能保存されれば長期生存例は予後良好。

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