胸水貯留

概要

胸膜腔への液体貯留による呼吸障害。液体種類：漏出液（純粋：CHF、低アルブミン血症；修飾：乳び胸、腫瘍）、滲出液（膿胸、腫瘍、FIP）、血性（外傷、凝固障害、血胸、HSA破裂）、乳び（胸管損傷または胸リンパ管閉塞）。両側性胸水は通常全身性原因（CHF・低アルブミン血症・腫瘍）を示唆。片側性：感染（膿胸）・外傷・腫瘍。呼吸困難があれば診断より先に胸腔穿刺--緊急処置。

主な症状

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臨床徴候

犬における胸水貯留の臨床徴候は気道閉塞・換気障害の部位により異なる。上気道: いびき・吸気性ストライダー・運動不耐性・吸気性チアノーゼ（短頭種気道症候群）。気管: 短く乾性の発作的咳（gander-honk）・ストライダー（気管虚脱）。下気道: 慢性咳・呼気性呼吸困難・喘鳴・換気不全（喘息・COPD様病態）。突発的悪化はストレス・運動・気温変化で誘発される。

原因

CHF（左心性または両心性--最多原因）、低アルブミン血症（肝不全・PLE・ネフローゼ症候群）、膿胸（ノカルジア・アクチノミセス・大腸菌・バクテロイデス）、腫瘍（リンパ腫・HSA・中皮腫・原発性肺腫瘍）、乳び胸（胸管破裂・リンパ管拡張症・縦隔腫瘤・心疾患）、血胸（外傷・凝固障害・HSA破裂）、横隔膜ヘルニア。

病態生理

正常胸膜腔は1〜5 mLの液体--Starling力（静水圧vs膠質浸透圧バランス）とリンパ排液で維持。過剰液体貯留の機序：(1)静水圧増加（CHF--肺静脈圧上昇→肺毛細管/臓側胸膜からの液体漏出）；(2)膠質浸透圧低下（低アルブミン血症<1.5 g/dL）；(3)毛細管/リンパ管透過性亢進（炎症/感染--膿胸；腫瘍性滲出）；(4)リンパ管閉塞（胸管損傷→乳び胸--トリグリセリド豊富な乳白色液体；縦隔腫瘍によるリンパ管圧迫）；(5)直接出血（血胸：外傷・凝固障害・HSA破裂）。呼吸障害：液体が肺を圧迫→無気肺→V/Qミスマッチ→低酸素血症。大量胸水では縦隔偏位・気管偏位・奇異呼吸。乳び胸：慢性的な乳糜の胸腔内貯留→慢性リンパ球性胸膜炎→胸膜線維症・肺拘束--長期的合併症。膿胸：化膿性炎症→フィブリン性滲出→胸膜被覆形成→積極的なドレナージが必要。

診断

犬の胸水の診断は胸部X線と胸水分析に基づく。胸部X線: 肺葉間裂の液体ライン、肺野の不透明化（腹側/横隔膜面）、心陰影の不明瞭化。立位DV像で少量胸水も検出可能。胸部超音波: 胸水の検出感度が最も高い、穿刺部位のガイド、心嚢水との鑑別。胸水穿刺・分析: 比重、TP、有核細胞数、細胞診、培養。分類: 漏出液（TP<2.5）、変性漏出液、滲出液（TP>3.0、細胞>5,000/μL）、膿胸、乳び胸。乳び胸: TG>100 mg/dL、コレステロール/TG比<1。膿胸: 変性好中球、細菌。血胸: PCV>25%。原因検索: 心エコー（心不全）、胸部CT（腫瘍、リンパ管異常）、腹部超音波。心不全が犬の胸水の最多原因。

治療

緊急：重篤な呼吸困難では胸部X線より先に胸腔穿刺。(1)体位：胸骨臥位または立位（横臥は無気肺悪化）。(2)胸腔穿刺：第7〜9肋間腔、腹側1/3、18〜20Gバタフライカテーテルまたは静脈留置針；両側貯留は両側穿刺；抵抗が生じるまで排液。(3)処置中酸素補給。(4)液体検査：TP・アルブミン・トリグリセリド・細胞診・培養感受性試験。液体分類：純粋漏出（TP<2.5 g/dL：CHF・低アルブミン）；修飾漏出（TP 2.5〜5 g/dL：CHF初期・乳び・腫瘍）；滲出液（TP>3 g/dL：膿胸・腫瘍）；乳び（TG>100 mg/dL；乳白色：胸管損傷・心疾患）。基礎疾患治療：CHFにはフロセミド＋ピモベンダン；膿胸には胸腔チューブ洗浄＋IV抗菌薬4〜6週間；乳び胸には低脂肪食＋ルチン、外科的胸管結紮；腫瘍には種類別化学療法。

予防

素因となる疾患（心疾患・タンパク喪失性疾患）の管理。胸部外傷の回避。

予後

基礎疾患により大きく異なる。CHF関連：適切な心臓管理で良好（数ヶ月〜数年）。膿胸：積極的治療で良好（生存率80〜90%）。乳び胸：外科治療で50〜65%が改善；内科的管理のみでは再発多い。腫瘍性：多様（リンパ腫は化学療法で良好反応；中皮腫は不良）；HSA関連：不良（急速に致死的）。

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