犬 (Dog) 感染症緊急

免疫介在性溶血性貧血（IMHA）

Immune-Mediated Hemolytic Anemia / 免疫介在性溶血性貧血（IMHA）

概要

抗赤血球抗体（IgG、IgM）±補体活性化による赤血球の自己免疫的破壊。原発性（特発性、70%）：基礎疾患なし。二次性（30%）：薬物誘発（セファロスポリン等）・感染性（バベシア、エーリキア、マイコプラズマ）・腫瘍性（リンパ腫）・ワクチン接種後（30日以内）。中年齢雌犬（2〜8歳）に最多。アメリカン・コッカー・スパニエル等が好発。血栓塞栓性疾患（特に肺血栓塞栓症）がIMHA犬の30〜80%に発生し、主要死因の一つ。ACVIM 2019コンセンサスガイドライン準拠。

主な症状

食欲不振発熱無気力頻呼吸

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臨床徴候

犬における免疫介在性溶血性貧血（IMHA）の臨床徴候は血液成分異常の種類により異なる。貧血: 粘膜蒼白・元気消失・運動不耐性・頻脈・呼吸促迫（重度では失神・心雑音）。出血傾向: 紫斑・粘膜出血・血尿・血便・関節血腫（凝固障害・血小板異常）。血栓症: 急性肢痛・麻痺（FATE等）・呼吸困難（肺塞栓）。白血球減少: 発熱・敗血症・反復性感染。溶血性貧血: 黄疸・暗色尿・脾腫。

原因

原発性（特発性、70%）：自己免疫の異常活性化。二次性（30%）：薬物（セファロスポリン等）、感染症（バベシア、エーリキア）、腫瘍（リンパ腫）、ワクチン接種後、免疫介在性血小板減少症（ITP）との合併（エバンス症候群）。

病態生理

抗赤血球抗体が赤血球表面抗原に結合→脾臓・肝臓マクロファージによる貪食（血管外溶血、最多）±補体膜攻撃複合体（MAC）形成→血管内溶血（ヘモグロビン尿症・ヘモグロビン血症；比較的稀だが急性）。血管外溶血：球状赤血球形成（部分的な膜の貪食→より小型・球状のRBC、中心淡明部消失）。再生反応：多染性・網赤血球増加→通常3〜5日以内に出現；再生なし=骨髄疾患併発または超急性期。過凝固状態：溶血したRBC膜のホスファチジルセリン露出→凝固カスケード活性化；アンチトロンビンIIIとプロテインCの消費→DICおよび/または肺血栓塞栓症（PTE）——治療例のIMHA死亡の主因。

診断

犬のIMHA診断はCBC・血液塗抹・クームス試験に基づく。CBC: 重度貧血（PCV<20%が多い）、網状赤血球増多（再生性貧血の指標）、好中球増多。血液塗抹: 球状赤血球（spherocytes — 犬IMHAに特異的）、赤血球自己凝集、多染性赤血球。自己凝集試験: ガラス上で生理食塩水と混合 — 凝集が持続すればクームス試験不要で診断的。クームス試験（直接抗グロブリン試験、DAT）: IgG/IgM/C3を検出。偽陰性10-20%あり。血液生化学: ビリルビン上昇（溶血）、ヘモグロビン尿、LDH上昇。凝固検査: PT/APTT/フィブリノゲン/D-dimer — DIC合併評価（40%で合併）。二次性IMHAの除外: マダニ媒介疾患、薬剤、腫瘍、感染症のスクリーニング。好発: コッカースパニエル、スプリンガースパニエル。

治療

ACVIM 2019コンセンサスに基づく。免疫抑制（第一選択）：プレドニゾロン2 mg/kg PO/IV 24時間毎（IV投与にプレドニゾンは不可；デキサメタゾン0.3 mg/kg IVで代替）。4〜6ヶ月かけてPCVを指標に漸減。第二選択免疫抑制（重症例では初診時から追加）：ミコフェノール酸モフェチル10〜20 mg/kg PO 12時間毎（アザチオプリンより発現が早く副作用が少ない）；アザチオプリン2 mg/kg PO 24時間毎×14日→以後48時間毎（代替）。血栓塞栓症予防（必須）：クロピドグレル2〜4 mg/kg PO 24時間毎＋ヘパリンまたは低分子量ヘパリン（ダルテパリン150〜175 IU/kg SC 8時間毎）——診断直後から開始。輸血：PCV<15%またはデコンペンセーション時（呼吸困難・神経症状・虚脱）にpRBCsを輸血（クロスマッチ実施）。二次性原因への対処（マダニ媒介感染確認時は抗菌薬）。

予防

原発性IMHAの確立された予防法なし。不必要な薬物投与を避ける（好発品種でのセファロスポリン等）。定期的なマダニ予防（バベシア/エーリキアによる二次性IMHA予防）。活動性IMHA中のワクチン接種禁忌。

予後

予後不良（死亡率20〜40%）。肺血栓塞栓症が最多死因。不良予後因子：重症貧血（PCV<10%）、血管内溶血（ヘモグロビン尿症）、ビリルビン上昇、DIC、5日目時点での再生反応なし。ほとんどの生存例は2〜4週以内に免疫抑制療法に反応。原発性IMHAの10〜20%が1〜3年以内に再発。二次性IMHAは基礎疾患治療で回復。

📚 参考文献

Based on articles retrieved from PubMed

Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al. (2019). ACVIM consensus statement on the treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs. J Vet Intern Med. [DOI] [PubMed]