膿胸（化膿性胸膜炎）

概要

胸膜腔内への化膿性液貯留による重度呼吸困難。混合好気・嫌気性感染（口腔内常在菌主体）が大半。原因は植物片（草の実）等の異物移動・咬傷・血行性が多い。

主な症状

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臨床徴候

犬における胸水貯留の臨床徴候は気道閉塞・換気障害の部位により異なる。上気道: いびき・吸気性ストライダー・運動不耐性・吸気性チアノーゼ（短頭種気道症候群）。気管: 短く乾性の発作的咳（gander-honk）・ストライダー（気管虚脱）。下気道: 慢性咳・呼気性呼吸困難・喘鳴・換気不全（喘息・COPD様病態）。突発的悪化はストレス・運動・気温変化で誘発される。

原因

胸壁穿通創・咬傷、異物移動（草の実 — 狩猟犬種で多い）、肺膿瘍破綻、誤嚥性肺炎、血行性菌血症、食道穿孔、開胸術後感染。リスク：屋外アクセス、狩猟犬種、免疫抑制状態。

病態生理

胸膜腔への細菌侵入経路：(1)胸壁穿通創・咬傷、(2)異物（草の実）の上気道・食道からの移動、(3)肺膿瘍破綻・誤嚥性肺炎、(4)血行性。細菌増殖→好中球浸潤→化膿性滲出（TNCC>50,000/μL、変性好中球>85%、細胞内細菌）。胸水所見：pH<7.2、glucose<50 mg/dL（vs血清）、LDH>1000 U/L。主要起因菌：Pasteurella multocida、Actinomyces、Nocardia、Bacteroides、ペプトストレプトコッカス、E. coli。液貯留→拘束性換気障害・低酸素血症→大量貯留で静脈還流障害→閉塞性ショック。慢性化で肺実質拘縮・線維胸。

診断

犬の胸水の診断は胸部X線と胸水分析に基づく。胸部X線: 肺葉間裂の液体ライン、肺野の不透明化（腹側/横隔膜面）、心陰影の不明瞭化。立位DV像で少量胸水も検出可能。胸部超音波: 胸水の検出感度が最も高い、穿刺部位のガイド、心嚢水との鑑別。胸水穿刺・分析: 比重、TP、有核細胞数、細胞診、培養。分類: 漏出液（TP<2.5）、変性漏出液、滲出液（TP>3.0、細胞>5,000/μL）、膿胸、乳び胸。乳び胸: TG>100 mg/dL、コレステロール/TG比<1。膿胸: 変性好中球、細菌。血胸: PCV>25%。原因検索: 心エコー（心不全）、胸部CT（腫瘍、リンパ管異常）、腹部超音波。心不全が犬の胸水の最多原因。

治療

緊急。(1)診断＋減圧目的で両側胸腔穿刺：14-16G IVカテーテル、第7-8 ICS、上部三分の一で空気、下部三分の一で液；穿刺液は細胞診＋好気・嫌気培養（嫌気菌見逃し注意）。(2)両側胸腔ドレーン挿入（16-22 Fr）：当初q4h排液、改善後q8h。(3)生食洗浄q12h：10-20 mL/kgの温0.9% NaCl注入、1時間貯留後排液；菌量減少＋癒着分解。(4)経験的IV抗菌薬（好気＋嫌気カバー）：アンピシリン-スルバクタム 30 mg/kg IV q8h ＋ エンロフロキサシン 10 mg/kg IV q24h、またはクリンダマイシン 10 mg/kg IV q12h ＋ エンロフロキサシン；培養結果で調整、計4-6週（臨床改善後経口移行）。(5)支持：酸素、輸液（LRS 60-90 mL/kg/d）、鎮痛（メタドン 0.2 mg/kg IV q4h orフェンタニルCRI 2-5 μg/kg/h）。(6)外科適応：(a)内科治療7日以上で改善なし、(b)画像で異物・腫瘤・組織化膿瘍、(c)ドレーン抜去後再発。胸骨正中切開または肋間開胸で郭清・肺葉切除（膿瘍肺葉）・胸膜剥離。

予防

草の実シーズン（夏〜秋）の屋外アクセス制限。咬傷の早期抗菌薬治療。上気道・口腔感染の積極治療。誤嚥リスク管理（巨大食道症、嚥下困難）。

予後

積極的内科治療で生存率60-83%、外科併用時78-100%。予後不良因子：来院遅延（>5日）、重度胸膜線維化、両側性、免疫抑制、縦隔浸潤。異物未同定例は再発率14-29%。

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