インスリノーマ

概要

自律的インスリン分泌による低血糖を引き起こす機能性膵臓ベータ細胞腫瘍。犬で最も多い膵腫瘍。好発品種：中大型犬（アイリッシュ・セター・ジャーマン・シェパード・ラブラドール・ボクサー・スタンダードプードル）。年齢：通常>5歳（中央値9〜10歳）。臨床症状は低血糖の重症度と血糖降下速度に依存：神経糖欠乏症状（発作・運動失調・認知機能低下・失明・虚脱）と交感神経副腎症状（筋振戦・不安・多食・多尿多飲）。Whippleの三徴：(1)低血糖に一致した臨床症状、(2)症状時血糖<60 mg/dL、(3)グルコース補給で改善。診断時に約50%がリンパ節・肝・大網に転移。

主な症状

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臨床徴候

犬におけるインスリノーマの臨床徴候は罹患臓器と腫瘍の種類により多様。一般的所見: 進行性の腫瘤形成・体重減少・食欲不振・元気消失・貧血。体表腫瘤では触知可能な腫脹・疼痛を、内臓腫瘍では腹部膨満・嘔吐・下痢・呼吸困難・リンパ節腫大などの非特異的症状を呈する。傍腫瘍症候群として高カルシウム血症（リンパ腫・肛門周囲腺癌）や低血糖（インスリノーマ）を合併することがある。

原因

機能性ベータ細胞腺腫または癌腫（悪性：診断時約50%）。確定した原因なし。好発品種は遺伝的感受性を示唆。稀：若齢犬でのネスジオブラストーシス（膵島過形成）。

病態生理

インスリノーマ細胞はインスリン合成・分泌能を保持するが正常フィードバック制御を失う--低血糖にもかかわらずインスリン分泌を継続。正常ベータ細胞は血糖<70 mg/dLでインスリン分泌を抑制するが、インスリノーマ細胞は抑制しない。病態カスケード：(1)血糖値によらない自律的インスリン分泌；(2)インスリンが筋肉・脂肪でのグルコース取り込み（GLUT4上方制御）と肝グリコーゲン合成を促進し、同時に糖新生・グリコーゲン分解・脂肪分解を抑制；(3)肝グルコース産生が末梢消費を下回り持続性低血糖；(4)血糖<60 mg/dLで拮抗調節反応（グルカゴン・エピネフリン・コルチゾル・GH）活性化→交感神経副腎症状；(5)神経糖欠乏：脳はグルコースのみに依存；血糖<50 mg/dLで大脳機能低下→発作・昏睡・遷延すれば不可逆的神経障害；(6)慢性低血糖による拮抗調節反応の下方制御--前駆症状なしに重篤な発作が突然発生。

診断

空腹時低血糖（<60 mg/dL）と同時測定の血清インスリン高値（不適切分泌）で強く疑診。修正インスリン/グルコース比（AIGR）>30で診断的。72時間絶食試験で低血糖を誘発し確認。腹部エコー/造影CTで膵臓腫瘤描出（しばしば<2cm、検出困難）。術中エコーで膵臓全体の精査。肝転移の有無を評価。中～大型犬の中高齢に好発。発作、後肢虚脱、振戦が主徴。

治療

急性低血糖クリシス（発作/虚脱）：(1)50%ブドウ糖0.5〜1.0 mL/kg ゆっくりIV（25%に希釈）；または発作中は口腔粘膜にKaroシロップ/蜂蜜を擦り付ける（意識消失時は経口投与禁止）。(2)2.5〜5%ブドウ糖CRIで継続（維持LRSへの添加--単独ボーラスは禁止；過剰ブドウ糖は追加インスリン分泌を刺激）。(3)グルコース後も発作継続：ジアゼパム0.5 mg/kg IV。(4)難治性：デキサメタゾン0.1〜0.2 mg/kg IV（インスリン分泌抑制＋インスリン拮抗）。慢性内科管理：(5)高タンパク・複合炭水化物・低単純糖質食を1日3〜6回分割給餌。(6)プレドニゾロン0.5〜1.0 mg/kg/日PO--インスリン抵抗性誘導＋肝糖新生増加。(7)ジアゾキシド10〜40 mg/kg/日PO分割q8〜12h--膵インスリン分泌抑制＋糖新生増強；第一選択内科療法。(8)オクトレオチド10〜50 mcg SC q8〜12h（犬では反応不確定）。外科（推奨）：(9)試験的開腹＋部分/全膵切除；術中超音波で腫瘍局在；肝・リンパ節転移確認；凍結切片病理。術後無病生存期間中央値：転移なし12〜14ヶ月；転移あり6ヶ月。

予防

確立された予防法なし。体重管理がリスク低減の可能性。好発犬種では5歳以降から年1回の血糖モニタリングによる早期発見推奨。

予後

内科管理のみ：生存期間中央値12〜18ヶ月（ジアゾキシド＋プレドニゾロン）。転移なし手術：中央値12〜18ヶ月、2年生存率30〜45%。局所転移あり手術：中央値6〜12ヶ月。術後正常血糖達成犬は生存期間有意に延長。術後48時間以内の低血糖は早期再発を予測。術後合併症：低血糖（残存腫瘍またはネスジオブラストーシス）または高血糖（正常膵島組織喪失--一過性糖尿病）。

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