気管穿孔

概要

外傷、咬傷、医原性損傷による気管壁裂傷で皮下気腫を生じる。

主な症状

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臨床徴候

犬における気管穿孔の臨床徴候は気道閉塞・換気障害の部位により異なる。上気道: いびき・吸気性ストライダー・運動不耐性・吸気性チアノーゼ（短頭種気道症候群）。気管: 短く乾性の発作的咳（gander-honk）・ストライダー（気管虚脱）。下気道: 慢性咳・呼気性呼吸困難・喘鳴・換気不全（喘息・COPD様病態）。突発的悪化はストレス・運動・気温変化で誘発される。

原因

医原性挿管損傷（カフ過膨張、スタイレット貫通）、咬傷（頸部）、貫通異物（棒、釣り針）、交通外傷、絞扼損傷、気管疾患犬の重度咳嗽、腫瘍（稀）。

病態生理

気管穿孔は粘膜、粘膜下層、軟骨輪または気管後膜筋、外膜の気管壁全層破綻により気管腔から周囲筋膜面に空気が漏出する状態。頸部気管穿孔は数時間以内に筋膜面に沿って全身に拡散する皮下気腫を生じ、胸部気管穿孔は緊張性気胸リスクを伴う気縦隔と気胸を生じる。最多医原性原因は気管挿管損傷—カフ過膨張（カフ圧は25-30 mmHgまたは18-22 cmH2O未満維持）、後膜貫通スタイレット使用、硬性チューブ挿管中の患者移動。猫は気管後膜筋が薄いため特に素因が高い。犬の外傷性原因：咬傷（大型犬から小型犬への頸部貫通損傷）、貫通異物（棒、釣り針）、リードによる絞扼、交通外傷。古典的徴候：皮下気腫、見た目の損傷に不釣り合いな呼吸困難、咳、嗄声。緊張性気縦隔または気胸が急速進行し閉塞性ショックを起こしうる。穿孔持続で口腔咽頭細菌叢による縦隔汚染が壊死性縦隔炎を起こす。

診断

頸部X線で皮下気腫・縦隔気腫・気胸を確認。気管ルーメンの不連続性。気管支鏡で穿孔部位を直接確認。穿孔サイズ・位置・気管壁の状態を評価。CT三次元再構成で穿孔の範囲と周囲組織の損傷を評価。縦隔膿瘍の合併を検索。原因: 外傷性（咬傷、過度の気管チューブカフ圧）、医原性（気管内挿管、生検）。緊急外科的修復。

治療

気道と呼吸機能の安定化：100%酸素をフローバイまたは酸素ケージで投与しSpO2 >94%目標。緊張性気胸（急速悪化、片側胸郭呼吸音消失、過共鳴）あれば即座に第7-9肋間18-20G針＋延長セット＋三方活栓で胸腔穿刺、持続的エアリーク続けば胸腔ドレーン留置。重度皮下気腫には複数排液切開が必要なことあり。鎮静は喉頭痙攣回避のため慎重（ブトルファノール0.2 mg/kg IV）。診断：頸部・胸部X線（皮下気腫、気縦隔、気胸）、気管内視鏡（ゴールドスタンダード—裂創部位同定、断端評価、手術アプローチ指針）。複雑例にCT。保存的管理（小さい裂創、円周<25%、大きなフラップなし、安定）：ケージ静養、抗生剤（アモキシシリン-クラブラン酸12.5-25 mg/kg PO BID 14日間）、酸素、鎮咳薬（ブトルファノール0.5 mg/kg PO TID）、2-4週間で治癒モニタ。外科修復適応：大型欠損、血行動態不安定、持続性気胸、縦隔炎、保存療法失敗。頸部アクセスは前部気管に、肋間開胸または胸骨正中切開は胸部気管に。一次修復は単純結節吸収性モノフィラメント（PDS 4-0）を腔内または腔外で実施、修復不能損傷には気管部分または完全切除吻合（最大6-8軟骨輪）。術後：12-24時間絶食、抗生剤7-14日、狭窄形成モニタ。カフ関連穿孔：将来のカフ圧低下、猫では喉頭マスクエアウェイへ切替。

予防

適切サイズの気管チューブ使用、カフ圧計（目標18-22 cmH2O）、チューブ進行前にスタイレット引抜、麻酔中の患者体位変換前にカフ脱気。外見軽微でも犬同士の咬傷後は迅速な頸部検査。猫飼い主に犬猫衝突について注意喚起。

予後

迅速な診断と保存的管理の小型穿孔で予後極めて良好（後遺症なく回復>90%）。外科修復は慢性度と汚染度に依存し生存率80-90%。縦隔炎で予後著明悪化（生存率50-70%）。狭窄形成は大型または慢性損傷後の遅発合併症として知られる。

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