肺血栓塞栓症 (PTE)

概要

肺動脈の血栓により急性呼吸窮迫を生じ、多くは他疾患の続発症。

主な症状

原因

IMHA、蛋白漏出性腎症/腸症（アンチトロンビン喪失）、腫瘍、フィラリア症、副腎皮質機能亢進、敗血症、留置頸静脈カテーテル、膵炎、糸球体症、重度外傷、整形外科術後、長期臥床。

病態生理

肺血栓塞栓症は全身静脈循環、右心、または肺動脈内in situ血栓形成由来の血栓が肺動脈枝を閉塞することで発症。ウィルヒョウ三徴—うっ滞（低流量状態）、内皮損傷（敗血症、IMHA、腫瘍、留置カテーテル）、過凝固（PLN、副腎皮質機能亢進、IMHA、腫瘍、敗血症、敗血症）—が血栓形成を誘発。塞栓性閉塞により換気-灌流ミスマッチが起こり、閉塞分節では高V/Q死腔換気、代償的過灌流領域では低V/Qシャントが生じ、酸素投与に抵抗性の低酸素血症となる。血小板と損傷内皮から放出されるセロトニン、トロンボキサンA2、ブラジキニンが気管支収縮と反射性頻呼吸を誘発。急性肺血管抵抗上昇で右室後負荷増大、肺血管の30-50%以上閉塞で右室急性拡張、心室中隔左方偏位、左室前負荷低下、心停止を伴う閉塞性ショックを発症。犬の最多素因：IMHA（致死的IMHA剖検例の30-50%にPTE）、蛋白漏出性腎症、腫瘍（特に癌腫）、フィラリア症、副腎皮質機能亢進、敗血症、術後、DIC。

治療

素因疾患があり胸部X線異常少ない呼吸困難犬ではPTEを疑う。安定化：100%酸素をフローバイ、鼻カニュラ、または酸素ケージで投与しSpO2 >94%目標（応答は部分的なことが多い）、ストレス回避。CT肺動脈造影がゴールドスタンダード（感度>90%）だが安定患者と造影剤要する。経胸壁心エコーで右室拡張、心室中隔扁平化、McConnellサイン（RV自由壁低運動＋心尖部温存）、肺高血圧（TR jet >3.4 m/s）、時に直接血栓視認。Dダイマーは高感度低特異度、正常値ならPTE除外に有用。抗凝固：未分画ヘパリン100-200 IU/kg SC q6-8h、LMWHダルテパリン100-200 IU/kg SC q8-12h、またはエノキサパリン1 mg/kg SC q8hを診断中即時開始。直接経口抗凝固薬（リバーロキサバン1 mg/kg PO q12-24h）が外来管理で増加。血栓溶解（tPA 1 mg/kg IV 60分）は血行動態不安定の大量PTEに限定、出血リスク高い。基礎疾患治療（IMHA免疫抑制、クッシング管理、PLN対処）。支持療法：右室機能不全あればピモベンダン0.25 mg/kg PO q12h、肺高血圧にシルデナフィル1-2 mg/kg PO q8h。長期抗凝固最低3-6ヶ月、基礎疾患持続なら生涯。

予防

高リスク患者の予防的抗凝固：IMHA（クロピドグレル1.1-1.9 mg/kg PO SID、リバーロキサバン）、トリロスタン開始時のクッシング、重度低アルブミン血症（<2.0 g/dL）またはアンチトロンビン<70%のPLN。長期不動化回避。頸静脈カテーテル監視と早期抜去。フィラリア予防徹底。

予後

基礎疾患とPTE規模により慎重から極めて不良。心原性ショックを伴う大量PTEは治療しても死亡率50-70%。安定患者の準大量PTEは抗凝固療法で生存率60-70%。再発率15-25%。IMHAのPTEは特に予後不良（死亡率70-90%）。基礎腫瘍または末期腎疾患が長期転帰を規定する。

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