免疫介在性多発性関節炎

概要

免疫複合体沈着と自己免疫性攻撃による複数関節の非感染性炎症性関節疾患。分類：(1)I型（特発性--同定可能な原因なし、症例の50%）；(2)II型（反応性、遠隔感染に続発--UTI・心内膜炎・肺炎）；(3)III型（消化管疾患に続発--IBD・肝炎）；(4)IV型（腫瘍に続発--腫瘍随伴性）。好発品種：秋田犬・シャー・ペイ・ビーグル・ワイマラナー・スパニエル品種（I型）。典型的発症：不明熱＋移動性跛行＋4つ以上の関節の関節液貯留。化膿性関節炎（関節液培養が必要）とリウマチ様関節炎（びらん性、II型IMPA--稀）との鑑別が重要。

主な症状

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臨床徴候

犬における免疫介在性多発性関節炎の臨床徴候は罹患部位と病態の急性/慢性により異なる。急性外傷: 跛行（非荷重）・腫脹・疼痛・変形（骨折・脱臼）。慢性変性: 起立困難・運動不耐性・跛行（運動後悪化・寒冷で悪化）・関節腫脹（OA等）。発達性異常: 子犬期から軽度跛行（股関節・肘関節形成不全）。感染性: 発熱を伴う関節腫脹・疼痛（敗血症性関節炎）。

原因

原発性（特発性、I型）：最多、同定可能な原因なし、品種素因。続発性：II型--並存感染症（UTI・皮膚感染・心内膜炎・前立腺炎・肺炎）；III型--消化管疾患（IBD・タンパク喪失性腸疾患）；IV型--腫瘍（リンパ腫・胸腺腫・癌腫）。薬剤性（サルファ薬・セファロスポリン・ペニシリン・ワクチン）。

病態生理

IMPAは滑膜組織を標的とする異常免疫反応から生じる。病態機序：(1)免疫複合体沈着（反応性形態の主要機序）：循環する抗原抗体複合体が滑膜と微小血管に沈着→補体活性化→C3a/C5a介在性好中球走化性→関節腔への好中球浸潤→タンパク分解酵素（エラスターゼ・コラゲナーゼ・MMP-1/3/13）放出→滑膜破壊・軟骨変性。(2)自己反応性T細胞攻撃（特発性形態の主要）：異常なCD4+Tヘルパー細胞が滑膜抗原を認識→Th1/Th17偏極→TNF-alpha＋IL-1beta＋IL-6＋IL-17産生→滑膜炎・パンヌス形成。(3)III型過敏症（血清病型）：IgGまたはIgM抗体＋抗原→可溶性免疫複合体→滑膜に沈着→マクロファージのFc受容体活性化→炎症カスケード。関節病理：非びらん性（ほとんどのIMPA）：パンヌスは基礎骨/軟骨を破壊しない=関節構造保存=治療で可逆的。びらん性IMPA（稀、リウマチ様）：パンヌスが骨/軟骨に浸潤・破壊→X線上の関節周囲びらん→永久的関節損傷。全身症状：他臓器への免疫複合体沈着→糸球体腎炎・ブドウ膜炎・皮膚血管炎；IL-1/IL-6/TNF-alphaの発熱誘発作用による高体温。

診断

関節液検査で非感染性炎症（WBC>3,000/μL、好中球>10%、培養陰性）を確認。多関節罹患。血清学（ANA、RF、抗CCP抗体）で分類。びらん性（ANA+）vs非びらん性。X線で関節周囲の軟部組織腫脹。びらん性ではjoint space narrowing/骨びらんを確認。CBC/CRP/SAAで全身性炎症。ダニ媒介疾患をPCR/血清学で除外。プレドニゾロン+シクロスポリン/レフルノミド。

治療

続発性原因を最初に同定・治療（重要）：(1)免疫抑制前に完全な感染/全身スクリーニング。(2)続発性原因が同定された場合：基礎疾患を治療（UTIへの抗菌薬・IBDへの内視鏡/治療）--免疫抑制なしでIMPAが消退する可能性。免疫抑制療法：(3)プレドニゾロン2〜4 mg/kg/日PO（導入）：特発性IMPAに最有効；急速反応（関節液は1〜2週で消退、発熱は24〜48時間で消退）；3〜6ヶ月かけてテーパー；維持0.5 mg/kg EOD。(4)アザチオプリン2 mg/kg/日PO（プレドニゾロン単独で不十分な場合/副作用が許容できない場合/びらん性IMPA）：効果発現4〜6週；骨髄抑制・肝毒性モニタリング。(5)レフルノミド3〜4 mg/kg/日PO：有効な代替薬；ピリミジン合成阻害（T・B細胞抗増殖）。(6)シクロスポリン5〜10 mg/kg/日PO。(7)ミコフェノール酸モフェチル10〜20 mg/kg/日PO（難治例）。急性期は安静（2〜3週）；徐々に運動再開。モニタリング：3〜4週時に関節液細胞診（目標：<5000細胞/μL、非変性好中球）。

予防

確立された予防法なし。反応性IMPAを防ぐための同時感染症の早期治療。好発犬種での関与薬（サルファ薬）の回避。秋田犬/シャー・ペイでのANA/RF価のモニタリングによる早期発見。

予後

非びらん性特発性IMPA：良好（70〜80%が適切な免疫抑制で長期寛解；ステロイド中止時に再発が多い）。II型（感染に続発）：基礎感染が解決すれば優秀。III/IV型：基礎疾患管理に依存。びらん性IMPA：慎重（永久的関節損傷；寛解は可能だが変形が残る可能性）。再発：一般的（30〜50%）、特にステロイドが急速にテーパーされた場合。

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