胆管癌（肝外）

概要

胆管上皮の悪性腫瘍で胆汁うっ滞と肝機能不全を起こす。

主な症状

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臨床徴候

犬における胆管癌の臨床徴候は罹患臓器と腫瘍の種類により多様。一般的所見: 進行性の腫瘤形成・体重減少・食欲不振・元気消失・貧血。体表腫瘤では触知可能な腫脹・疼痛を、内臓腫瘍では腹部膨満・嘔吐・下痢・呼吸困難・リンパ節腫大などの非特異的症状を呈する。傍腫瘍症候群として高カルシウム血症（リンパ腫・肛門周囲腺癌）や低血糖（インスリノーマ）を合併することがある。

原因

胆管上皮の自然悪性転化、慢性胆管炎、寄生虫性胆道感染（犬で稀）、胆嚢粘液瘤または慢性胆汁うっ滞との関連可能性。明確な遺伝的素因未同定。

病態生理

胆管癌（肝外胆管癌）は肝外胆管上皮—総胆管、胆嚢管、胆嚢粘膜、肝門部胆管—から発生。亜型：肝門部（Klatskin型）、中部胆管、遠位部（乳頭周囲）腫瘍。腫瘍が進行性胆管閉塞を起こし胆汁うっ滞、肝後性黄疸、下流肝機能不全、胆嚢管閉塞では胆嚢拡張または水腫が発症しうる。組織学的には線維性間質を伴う管状腺癌が最多。胆汁塩とビリルビン蓄積で掻痒、脂肪吸収不良、ビタミンK依存性凝固障害、灰白便。胆汁うっ滞が上行性細菌性胆管炎（大腸菌、エンテロコッカス）の素因—敗血症エピソードが管理を複雑化。局所侵襲：門脈、肝動脈、十二指腸、膵、大網。限局性転移は肝・膵十二指腸リンパ節、遠隔転移は肺（40-50%）と腹膜。犬のリスク因子：慢性胆道感染、寄生虫感染（熱帯地域のPlatynosomum、犬では猫より少ない）、胆嚢粘液瘤（関連性議論中）、肝吸虫症。平均年齢9-12歳、明確な犬種素因なしだがラブラドールが過剰代表の可能性。肝内胆管細胞癌としばしば混同されるが、外科計画上解剖学的区別が重要。

診断

胆管癌の診断は腹部超音波での肝内胆管拡張を伴う肝腫瘤の検出から始まる。造影CTで腫瘤のエンハンスメントパターン（辺縁造影効果）、胆管浸潤、リンパ節転移を評価。超音波ガイド下FNAまたはTru-cut生検による組織学的確定診断。病理所見：管状〜乳頭状構造の腺癌、粘液産生、デスモプラスティック間質反応。生化学：ALP・GGT著増、ビリルビン上昇（閉塞性黄疸パターン）。胆汁酸上昇。転移検索：胸部X線、腹腔内リンパ節評価。鑑別：HCC、転移性肝腫瘍、肝膿瘍、結節性過形成。外科切除が唯一の治療選択肢だが、肝内びまん性浸潤が多く切除率は低い。

治療

解剖学的アクセス困難と診断時の高転移率のため治療困難。安定化：ビタミンK1 5 mg/kg SC q12h x 2-3日で凝固障害対処（任意処置前に必須）、均衡晶質液で脱水補正、上行性胆管炎には広域抗生剤（セフォキシチン30 mg/kg IV q6hまたはアンピシリン-スルバクタム22 mg/kg IV q8h＋エンロフロキサシン10 mg/kg IV q24h）。疼痛管理：メサドン0.2 mg/kg IV q4hまたはブプレノルフィン0.02 mg/kg IV q6h。診断検査：腹部超音波（胆管拡張、肝門部または胆嚢管腫瘤）、造影腹部CT（ゴールドスタンダード—腫瘍進展、血管侵襲、リンパ節腫脹、衛星病変、手術計画）、胸部X線3方向と腹部CTで転移スクリーニング。腫瘤または液体の超音波ガイド下細針穿刺（胆管細胞診の反応性vs腫瘍性区別は困難な場合あり）。利用可能なら術前胆管造影。術前凝固検査。切除可能な遠位病変では手術が根治的可能性：血管侵襲なしの遠位総胆管腫瘍—胆嚢十二指腸吻合または胆管空腸吻合＋腫瘍切除、胆嚢起源—進展あれば胆嚢摘出＋肝葉切除。肝門部腫瘍とKlatskin型病変は通常血管関与で切除不能。胆汁流路緩和のためRoux-en-Y胆道変更術。閉塞緩和にステント留置（内視鏡的または外科的）。補助化学療法：犬胆管癌の奏効率低い（部分奏効10-20%）、ゲムシタビン400-800 mg/m2 IV q3wk、シスプラチンまたはカルボプラチン、ミトキサントロン、トセラニブ2.5-2.75 mg/kg PO MWFが使用。NSAIDs（ピロキシカム0.3 mg/kg PO SID）が軽度有益な可能性。支持療法：ウルソジオール10-15 mg/kg PO SID（胆汁流改善）、SAMe 20 mg/kg PO SID、肝臓食（中等度タンパク、低銅、脂肪便あれば脂肪制限）。上行性胆管炎エピソードは培養指向抗生剤で積極的管理。治療効果限定的のため予後不良を飼い主に理解させる。

予防

腫瘍発症前に慢性胆管炎を積極的治療。素因犬種（シェルティ、コッカースパニエル、ミニチュアシュナウザー）の胆嚢粘液瘤対処—半年毎超音波と同定時の待機的胆嚢摘出。熱帯地域では肝吸虫予防。無症候犬のスクリーニング検査推奨なし。

予後

全般的に極めて不良。治療しても胆管癌の生存期間中央値4-6ヶ月。転移なし切除可能遠位腫瘍で生存期間中央値8-12ヶ月。肝門部/非切除腫瘍で1-3ヶ月。胆道再建の外科合併症率高い（30-50%）。1年生存率<15%。死因は通常進行性胆汁うっ滞、敗血症、または転移。

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