壊死性髄膜脳炎（パグ脳炎）

概要

パグで最多の致死的炎症性脳疾患。

主な症状

原因

自己免疫性T細胞媒介、パグで常染色体劣性（DLA-DQB1*00101 haplotypeが極めて高リスク付与、ホモ接合体パグはほぼ全例発症）。同リスクhaplotypeはマルチーズ、チワワ、ヨーキー、フレンチブルドッグ、ペキニーズ、シーズーでも同定。誘発因子（ウイルス、ワクチン、環境）は仮説だが未証明。

病態生理

壊死性髄膜脳炎（NME）はTリンパ球媒介性非化膿性自己免疫性脳炎で、大脳皮質灰白質と隣接皮質下白質の広範壊死を起こし、灰白質-白質接合部で最も著明。DLAクラスII haplotype DLA-DQB1*00101との強い遺伝関連（パグでは常染色体劣性）、同haplotypeはマルチーズ、チワワ、ヨーキー、フレンチブルドッグ、ペキニーズ、シーズーでも一貫性低く同定。病理組織：リンパ形質細胞性血管周囲カフ、ミクログリア結節、皮質を主に左右非対称の癒合性壊死領域、小脳と脳幹は典型的に温存（白質と脳幹を侵すNLEとの主要な相違点）。自己抗原は不明、神経細胞抗原が提唱されるが未確定。CD4+T細胞主導の細胞傷害が数週間-数ヶ月で進行。皮質壊死により発作（通常全身性強直間代、しばしばクラスター）、行動変化（抑うつ、攻撃性、認知症）、失明（PLR保たれる皮質性失明）、旋回・頭部圧迫（前脳関与）、昏迷を生じる。発症平均年齢2-4歳、小型犬種の雌が優勢。

治療

診断は犬種・臨床徴候、MRI所見（灰白質-白質接合部の左右非対称T2高信号皮質病変、皮質-皮質下境界消失、占拠効果、造影効果可能、特徴的な脳幹温存）、CSF解析（リンパ球優位の単核球性多血症5-200 cells/μL、タンパク上昇30-200 mg/dL、感染症PCR陰性）、感染症除外（トキソプラズマ/ネオスポラ血清/PCR、真菌血清、ジステンパーPCR）に基づく。確定診断は病理組織検査必須。積極的免疫抑制：プレドニゾロン2 mg/kg PO SID 4週間後に0.5-1 mg/kg隔日漸減＋第二選択薬。シタラビン50 mg/m2 SC q12h x 2日 q3-4週（Lowrie 2013プロトコル—GMEで確立されNMEに応用）、またはシタラビン200 mg/m2 8時間CRI q3週。代替または追加：シクロスポリン5-10 mg/kg PO BID（目標トラフ200-400 ng/mL）。難治例：ミコフェノール酸10-20 mg/kg PO BID、レフルノミド、ロムスチン60-90 mg/m2 PO q6週。抗痙攣薬：レベチラセタム20-30 mg/kg PO TID第一選択（フェノバルビタールより肝負担少なく免疫抑制併用可）、レベチラセタム単独で不十分ならフェノバルビタール2-4 mg/kg PO BID、ゾニサミド5-10 mg/kg PO BID。脳浮腫危機時はマンニトール0.5-1 g/kg IV 20分。3-6ヶ月でMRIとCSF再評価し治療反応性を確認。

予防

DLA-DQB1*00101 haplotype検査利用可—ホモ接合犬は繁殖させない（NeurotypeDx、Optigen）。マルチーズや他の好発犬種も検査すべき。一次予防はないが、初回発作または行動変化での早期診断で転帰改善。

予後

極めて不良。無治療で生存期間中央値1-3ヶ月。プレドニゾロン単独で生存期間中央値31-93日。プレドニゾロン＋シタラビンまたはシクロスポリン併用で生存期間中央値100-300日、>1年長期生存例の報告あり。パグ特異的予後はホモ接合DLAリスクhaplotypeのため特に不良。予後良好因子：診断時MRI病変軽度、初期免疫抑制への反応、第二次再燃までの寛解期長期化。

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