高血糖高浸透圧症候群（HHS）

概要

DKAとは別の糖尿病稀少致死的合併症。極度の高血糖（>600 mg/dL、しばしば>1000 mg/dL）、重度高浸透圧（>350 mOsm/kg）、深刻な脱水、意識障害を特徴とするが、ケトーシスは最小限または無し（β-ヒドロキシ酪酸 <3.0 mmol/L）、代謝性アシドーシスは軽度のみ。死亡率50-65%—DKAよりはるかに高い—発見遅延、来院時の重度脱水、深刻な併発疾患（腎不全・心疾患・敗血症）が原因。

主な症状

原因

基礎の糖尿病＋誘発因子＋水分摂取障害。誘発因子：重度併発疾患（CKD/AKI、うっ血性心不全、敗血症、膵炎、腫瘍、肺炎）、ステロイド投与、原因を問わない脱水（嘔吐・下痢・水不足）、利尿薬、高グルコース負荷の経静脈栄養。CKDまたはCHFを併発した高齢糖尿病犬が最高リスク。猫では既往の糖尿病、特に末端肥大症関連のインスリン抵抗性で発症しうる。

病態生理

機序がDKAと異なる：残存インスリン分泌（またはインスリン療法）が脂肪分解・ケトン産生を抑制するには十分だが、高血糖制御には不十分。大規模浸透圧利尿→重度脱水（しばしば体重の12-15%減少）→GFR低下→グルコース排泄障害→さらなる高血糖→悪循環。ケトアシドーシスを欠くため警告症状（嘔吐・クスマウル呼吸）がなく、来院遅延で脱水・高浸透圧が極端なレベルに達する。実効血清浸透圧計算式 = 2(Na) + glucose/18：HHS基準 >350 mOsm/kg（重度 >380）。高浸透圧の中枢神経系影響：傾眠・昏迷・昏睡・限局性痙攣・片麻痺。全身水分欠乏は平均100-150 mL/kg（DKAの60-80 mL/kgに対し）。HHS症例のほぼ100%に併発疾患あり；腎疾患（CKD・AKI）、心不全、感染が最多。

治療

診断基準（DKAとの鑑別必須）：血糖>600 mg/dL、実効浸透圧>350 mOsm/kg、β-ヒドロキシ酪酸<3.0 mmol/L（または尿ケトン陰性/痕跡）、pH>7.30、HCO3>15 mEq/L。高血糖補正Na計算：補正Na = 実測Na + 1.6 × (glucose - 100)/100。初期評価：静脈血液ガス、血清BUN/クレアチニン（腎前性＋併発CKDで著明上昇が多い）、Na・K・Cl・P・Mg・Ca、血糖、BHB、乳酸、CBC、尿検査＋培養、ALT/ALP、リパーゼ/SPEC-cPL、腹部超音波、胸部X線、ECG。第1相—輸液療法（DKAより緩徐—脳浮腫リスクが高い）：(A)0.9% NaCl IV 10-20 mL/kg/hr ×1時間（DKAショック蘇生の60-90 mL/kg/hrは使わない—HHS患者は高浸透圧で急速補正は脳浮腫を起こす）。(B)総水分欠乏（通常体重の12-15%＝120-150 mL/kg）を計算、36-48時間かけてゆっくり補充（DKAの24時間ではない）。(C)最大浸透圧低下速度3-5 mOsm/kg/hrを目標（これより速いと脳浮腫リスク劇的増加）。(D)初期容量拡張後、補正Naが高ければ0.45% NaClに変更。(E)血糖が250-300 mg/dLまで低下したら2.5%デキストロース追加。第2相—インスリン療法（輸液開始から4-6時間遅らせる—多くの症例で輸液のみで血糖がかなり低下、早期インスリンは急速浸透圧シフトと脳浮腫を起こす）：レギュラーインスリンCRI 0.025-0.05 IU/kg/hr（DKAの半量）—血糖低下速度<50 mg/dL/hr目標（DKAの50-100ではない）。第3相—電解質補正：DKAと同じKサプリメントだがより慎重；PO4<2 mg/dLでリン補充。第4相—基礎原因の治療（DKAより重要）：CKD・CHF・敗血症・膵炎の積極的精査・治療。第5相—モニタリング（DKAより集中的）：血糖q1h、電解質q4-6h、計算浸透圧q4h（低下速度<3-5 mOsm/kg/hr目標）、意識を連続観察（脳浮腫監視—急速補正で数時間以内にヘルニア起こりうる）、尿量（カテーテル）、ECG。脳浮腫治療（初期改善後の意識悪化）：マンニトール0.5-1 g/kg IV緩徐 20-30分、3%高張食塩水4-5 mL/kg、頭部挙上、輸液補正をさらに緩徐に。 [ECVN:Block] 【補助療法オプション — Equine & Canine Vet Nutrition (caninevet.jp)】 • MSM+アミノコンプリート (MSM+必須アミノ酸(BCAA中心)): 組織修復・筋肉維持・肝腎栄養サポート • NMNミトコンドリアアシスト (NMN+α-リポ酸+システイン+プロバイオティクス): 細胞エネルギー代謝・サーチュイン活性化・抗老化 ※MSM+アミノコンプリート: 重度肝・腎不全は蛋白負荷に留意

予防

予防は完璧な嵐の回避に焦点：(1)定期モニタリングによる厳格な糖尿病管理（血糖曲線、フルクトサミン3ヶ月毎）でインスリン抵抗性を早期検出。(2)併発疾患の早期同定・治療—高齢糖尿病犬の年次スクリーニング：CKD（クレアチニン・SDMA・尿検査）、心疾患（雑音または犬種素因あれば心エコー）、甲状腺状態。(3)糖尿病犬への適切な水分摂取教育（複数の水入れ、摂取量確認）。(4)糖尿病患者へのステロイド使用は慎重に。(5)早期HHS警告徴候の認識：進行性無気力＋極度の多飲多尿＋嘔吐がほぼないか軽度（嘔吐が普通あるDKAと対照的）。(6)緊急来院判断時のBHB自宅検査でDKA（BHB高値）とHHS（BHB正常/低値）を鑑別。

予後

犬HHS死亡率50-65%—DKA（8-30%）より著しく悪い。予後不良因子：重度アシドーシス（HHSでは稀だが病態悪化を示唆）、来院時のAKI、高齢（>12歳）、複数併発疾患、重度脱水（体重>15%減少）、CHF、悪性腫瘍。生存例でも長期入院（7-14日）、高額治療費、基礎併発疾患のため長期生存率低下。参考文献：Trotman TK et al. JVIM 2013（犬HHS後ろ向き研究 n=17、死亡率65%）；Koenig A. Compend Contin Educ 2008（HHS病態生理と管理）；Nichols R. JVECC 2008（犬と猫のHHS）；Greco DS in BSAVA Manual of Endocrinology 第5版；Stojanovic V & Ihle S. JVIM 1995（犬HHS初期報告）。

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