胆管細胞癌（肝内）

概要

肝内胆管由来の癌で高い転移能、犬の肝腫瘍では2番目に多い。

主な症状

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臨床徴候

犬における胆管細胞癌の臨床徴候は罹患臓器と腫瘍の種類により多様。一般的所見: 進行性の腫瘤形成・体重減少・食欲不振・元気消失・貧血。体表腫瘤では触知可能な腫脹・疼痛を、内臓腫瘍では腹部膨満・嘔吐・下痢・呼吸困難・リンパ節腫大などの非特異的症状を呈する。傍腫瘍症候群として高カルシウム血症（リンパ腫・肛門周囲腺癌）や低血糖（インスリノーマ）を合併することがある。

原因

肝内胆管上皮の自然悪性転化。慢性胆管炎、肝吸虫感染（Opisthorchis、Clonorchis—アジア流行）、慢性肝炎または肝硬変が素因の可能性だが多くの犬症例で因果関係不明。

病態生理

胆管細胞癌（CCC、肝内胆管癌）は犬で肝細胞癌に次ぐ2番目に多い原発性肝腫瘍、原発性肝悪性腫瘍の22-41%を占める。小型肝内胆管上皮から発生し3形態（HCCに類似）：(1)巨大型—単発葉状腫瘤、HCCの巨大型より少ない（CCCの10-30%）、(2)結節型—複数葉に多発葉内結節（最多、CCCの40-60%）、(3)びまん型—肝全体浸潤（10-20%）。組織学的には顕著な線維性間質を伴う管状上皮で構成、特徴的に硬い白灰色腫瘍。局所侵襲：隣接肝実質、血管系（門脈侵襲30-40%）、胆道構造。CCCでは早期血行性拡散により遠隔転移が原則（診断時88% vs HCCの5-37%）—部位：限局性リンパ節（肝、膵十二指腸）、腹膜（癌症多い）、肺、遠隔腹膜、骨格。腫瘍随伴症候群は稀。HCCより慢性肝炎との関連少ない、犬では環境病因不明（アジアではOpisthorchis sinensisまたはClonorchisによる寄生虫病因が認識される）。平均年齢9-12歳。広範な転移能と生物学的攻撃性により、画像所見類似でもCCCはHCCより著明に予後不良。

診断

胆管細胞癌は胆管癌（dog_biliary_carcinoma）と同義の腫瘍。腹部超音波/CTで肝内腫瘤を検出し、造影パターンで肝細胞癌との鑑別を試みる。胆管細胞癌は造影遅延相での持続性造影（線維性間質の反映）が特徴的。超音波ガイド下生検で組織学的確定診断。CK7/CK19陽性、Hep-Par1陰性が免疫組織化学的鑑別点。血液検査：ALP・GGT顕著上昇、総ビリルビン上昇、低アルブミン。肝内型は予後不良（中央生存6ヶ月未満）、肝外型はさらに不良。肝門部リンパ節転移・腹膜播種・肺転移の評価が必要。鑑別：HCC、肝リンパ腫、転移性肝腫瘍。

治療

多くの症例は多発・びまん性分布と転移により診断時切除不能。治療は主に緩和。診断病期分類：胸部X線3方向、造影腹部CT（病期分類で超音波より優先—病変数、血管関与、リンパ節、腹膜転移同定）、CBC、生化学（典型的に胆汁うっ滞性酵素上昇—ALP、GGT、進行例でビリルビン上昇）、胆汁酸、凝固検査。超音波ガイド下FNA細胞診（悪性所見ある異型胆管上皮—感度60-70%）。確定診断には開腹時のtrue-cut生検または切除生検。胆管過形成/腺腫との鑑別は細胞診のみでは困難な場合あり。転移なし孤立性巨大型のみ外科的肝葉切除が根治的可能性（症例の10-30%）—広範マージン必須、技術的考慮はHCC肝葉切除と同様。完全切除でも外科成績はHCCと比較し失望的。補助化学療法議論あり：ゲムシタビン400-800 mg/m2 IV q3wkがある程度の活性（犬のエビデンス限定的だがゲムシタビン＋シスプラチンが標準のヒト胆管癌から外挿）、ドキソルビシン30 mg/m2 IV q3wk x 4-5サイクル、カルボプラチン、ミトキサントロン、またはトセラニブ2.5-2.75 mg/kg PO MWFで奏効率5-25%。NSAIDs（ピロキシカム0.3 mg/kg PO SID）で鎮痛と軽度効果。最善の支持療法：SAMe 20 mg/kg PO SID、ウルソジオール10-15 mg/kg PO SID（エビデンス混合、胆汁うっ滞改善の可能性）、肝臓食、胆汁うっ滞性掻痒管理（コレスチラミン1-2 g PO TID-QID、セルトラリン0.5-1 mg/kg PO SID）。腹水にスピロノラクトン1-2 mg/kg PO BID＋フロセミド1-2 mg/kg PO BID対処、症候性で再発あれば腹腔穿刺による緩和。上行性胆管炎エピソードに抗生剤。予後極めて不良のため、多くの症例で治療よりホスピスケアの選択が妥当であることを飼い主に理解させる。

予防

特異的予防同定なし。慢性胆管炎の迅速治療。アジアと寄生虫流行地域では肝吸虫曝露予防（生淡水魚回避、抗寄生虫予防）。来院時広範疾患のため高齢犬の年1回超音波スクリーニングはCCCには特に推奨されないが、稀に治療可能形態を検出する可能性。

予後

極めて不良。生存期間中央値全体で4-6ヶ月。転移なし切除可能巨大型（稀）で生存期間中央値9-12ヶ月。結節型とびまん型で1-3ヶ月。診断時播種/転移性疾患（CCCの原則）で生存期間中央値1-2ヶ月。1年生存率<10%。予後良好：孤立性巨大型病変、完全切除、腹膜癌症なし、リンパ節腫脹なし、年齢<8歳。

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