中枢性（頭蓋性）尿崩症

概要

下垂体後葉からの抗利尿ホルモン（ADH/AVP/バソプレシン）分泌不足により、大量の希釈尿（典型的にUSG <1.005、多くは1.001-1.003）と代償性多飲（飲水量しばしば>100 mL/kg/日、時に>200 mL/kg/日）を呈する疾患。腎性尿崩症との鑑別はデスモプレシン（DDAVP）への反応で行う—中枢性DIでは尿量50%以上減少・尿濃縮を示すが、腎性DIでは反応なし。犬では稀（PU/PDで来院する症例の<0.1%程度）；高齢犬では下垂体・視床下部の腫瘍に関連することが多い。

主な症状

原因

特発性（約50%—視索上核ニューロンの自己免疫性破壊と推定）、下垂体・視床下部腫瘍（7歳以上の犬で同定可能な最多原因—頭蓋咽頭腫、下垂体腺腫、下垂体癌、転移性疾患、リンパ腫）、外傷性脳損傷（頭蓋骨折、頭蓋底外傷）、医原性の下垂体手術後（経蝶形骨洞下垂体摘出術）、先天性（稀；アフガンハウンド・ミニチュアプードル・ラブラドールレトリーバー系統で家族性）、炎症性中枢神経系疾患（肉芽腫性髄膜脳炎、リンパ形質細胞性下垂体炎）、感染性（稀）。薬剤誘発性CDIは犬では事実上報告なし（ヒトと異なる）。

病態生理

ADHは視床下部の視索上核・室傍核で合成され、軸索輸送で下垂体後葉（神経下垂体）に運ばれ、血漿浸透圧>300 mOsm/kgに応じて循環に放出される。ADHは腎集合管主細胞のV2受容体に結合→Gs/cAMP活性化→アクアポリン2（AQP2）チャネルの頂膜への移動→水の再吸収。CDIはこの経路のいずれかでの障害により発生：視床下部ニューロン、下垂体茎、下垂体後葉終末。原因：特発性（犬症例の約50%—自己免疫性破壊と推定）、下垂体・視床下部腫瘍（頭蓋咽頭腫、下垂体腺腫、下垂体癌、リンパ腫）、外傷（頭部外傷で茎断裂—特徴的な『三相性反応』：一過性DI→SIADH→永続的DI）、手術（経蝶形骨洞下垂体摘出術）、先天性奇形（稀、ラブラドール・ミニチュアプードルの一部系統で品種特異的）、炎症性（肉芽腫性髄膜脳炎、感染性髄膜炎）。重症度に幅：完全CDI（測定可能なADHなし）vs 部分CDI（残存ADHあるが不十分）。重篤な合併症：水分摂取が制限されると（預け入れ、手術、疾患時など）重度高Na血症・高浸透圧→神経学的悪化が24-48時間以内に起こりうる。

治療

診断ワークフロー—CDIは除外診断（はるかに多いPU/PDの原因をまず除外する必要があり）、診断は重要かつ困難： ステップ1—一般的なPU/PD原因の除外（CDIと思われた症例の多くは別疾患）：(1)CBC、完全生化学（BUN/クレアチニン/血糖/Ca/P/Na/K/Cl/アルブミン/ALT/ALP/コレステロール/高齢犬はT4）、尿検査＋USG（CDIで典型的にUSG<1.005；USG>1.030でDI事実上除外）、尿蛋白:クレアチニン比。(2)尿培養（UTIは腎盂腎炎による濃縮障害でPU/PDの一般的原因）。(3)肝疾患疑いなら胆汁酸。(4)ACTH刺激試験（副腎皮質機能低下症の除外—低比重尿の原因）と低用量デキサメタゾン抑制試験（副腎皮質機能亢進症の除外—CDIよりはるかに多いPU/PD原因）。(5)腹部超音波（腎盂腎炎・肝疾患・腫瘍・副腎疾患の除外）。(6)高齢犬で心因性多飲を疑う場合：24時間飲水量測定。 ステップ2—修正水制限試験（MWDT）—歴史的ゴールドスタンダードだがCDI疑い例で危険（数時間で重度高Na血症）：3-5日間の段階的水制限（毎日摂取量を10%/日減少、60-70 mL/kg/日まで）、その後病院監視下で正式水制限—q1-2hでUSG・体重（5%減で中止）・血清浸透圧・血漿Na・意識。CDI：5%体重減少＋血清浸透圧>310 mOsm/kgでもUSG<1.012、その後DDAVP投与で4-8時間以内にUSG>50%上昇（または尿浸透圧1.5倍上昇）。腎性DI：同じベースラインだがDDAVPに無反応。心因性多飲：制限でUSG>1.020まで濃縮。即時試験中止：5%体重減少、重度無気力、嘔吐、Na>165 mEq/L。MWDT禁忌：既知の高窒素血症、来院時の脱水（既に最大濃縮中だが不能）、高Ca血症、重度衰弱。 ステップ3—DDAVP治療的トライアル（MWDTより安全、推奨度上昇中）：DDAVP 0.5-2 μgを結膜下、または0.5-4 μg/kg PO BID ×5-7日、飲水量とUSGを監視。24-72時間以内に飲水量>50%減少かつUSG>1.020まで上昇でCDIを強く支持。無反応→腎性DIまたは心因性多飲。 ステップ4—原因同定のための画像検査：頭部MRI（推奨—下垂体・視床下部腫瘤を特性化；下垂体後葉のT1高信号『bright spot』がCDIで消失することあり）、CT（MRI利用不能時の代替）。特発性CDIでは画像所見なしが多いが、高齢犬の腫瘍除外に必須。 ステップ5—確定診断（研究機関・専門施設）：水制限中の血漿ADH/AVP測定（CDIで抑制；獣医領域でアッセイ利用限定的）。 治療：(A)DDAVP（デスモプレシン）—合成ADHアナログ：結膜下点眼1-4滴（1滴=1.5 μg）q12-24h（最も経済的、効果発現30-60分、持続8-24h）；点鼻液1-4滴q12-24h（適応外だが結膜局所投与で効く）；経口錠0.05-0.2 mg/犬（または5-20 μg/kg）PO q8-12h（高価、吸収に変動）；注射1-4 μg SC q12-24h（重度高Na血症のICU患者に稀に必要）。飲水量<60-70 mL/kg/日、USG 1.012-1.025を目標に用量調整（USG>1.030への過剰補正は水中毒・低Na血症のリスクのため避ける）。(B)同定された基礎疾患の治療：下垂体腫瘤の外科切除（専門施設、経蝶形骨洞アプローチ）、下垂体腫瘍への放射線治療、炎症性中枢神経系疾患への免疫抑制。(C)常時自由水分摂取—CDI患者で絶対に水分制限しない（入院・預け入れ・手術—連続的水分摂取が必須）。(D)モニタリング：飲水量（飼い主ログ）、USG（可能なら1-3ヶ月毎自宅、または月1回受診）、血清Na（3-6ヶ月毎—過剰治療で低Na血症、不足で高Na血症のリスク）。 [ECVN:Block] 【補助療法オプション — Equine & Canine Vet Nutrition (caninevet.jp)】 • NMNミトコンドリアアシスト (NMN+α-リポ酸+システイン+プロバイオティクス): 細胞エネルギー代謝・サーチュイン活性化・抗老化

予防

ほとんどのCDIは特発性または腫瘍関連のため一般的に予防不能。不必要な頭部外傷を避ける。下垂体手術既往の犬では術後DIを予測しDDAVPを準備。古典的CDI提示（重度PU/PDでUSG<1.005、ACTH刺激/LDDS無反応）の高齢犬（>7歳）はMRIスクリーニングを考慮。

予後

特発性CDI：DDAVP療法で予後良好；ほぼ正常な余命。外科後CDI：変動—軸索損傷が限定的なら数週で回復、茎断裂なら永続的。腫瘍関連CDI：予後は腫瘍型・サイズ・治療可能性に依存—下垂体腺腫は手術/放射線に反応することあり（治療後生存期間中央値1-3年）、悪性度の高い癌/リンパ腫は治療なしで通常<6ヶ月。未治療重度CDI：飼い主の過剰補正による水中毒リスク；水分制限が起こると高Na血症クリーゼ（死亡率高）。参考文献：Harb MF et al. JAVMA 1996（犬CDIの臨床所見と治療 n=20）；Foley C et al. JVIM 2009（CDIを伴う下垂体腫瘤）；Greco DS in Ettinger Feldman Côté Textbook of Veterinary Internal Medicine 第8版 Ch 311；Davenport DJ. Compend Contin Educ 1986（犬のDDAVP）；Adams VJ, Watson P. Vet Rec 2009（PU/PD鑑別）。

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