糖尿病性ケトアシドーシス

概要

糖尿病の致死的合併症。高血糖（>250 mg/dL）、ケトーシス（β-ヒドロキシ酪酸 >3.0 mmol/L）、代謝性アシドーシス（pH<7.30またはHCO3<15 mEq/L）を特徴とする。新規診断糖尿病犬の約40%がDKAで初診。最適ICUケアでも死亡率8-30%；併発疾患（膵炎・UTI・クッシング・腫瘍）が>70%の症例に存在し死亡率を規定する主要因子。

主な症状

原因

誘因が必須：未治療・新規発症の糖尿病（40%が事前診断なしで来院）、インスリン投与中断または不足、併発疾患（膵炎40-50%、UTI 20-30%、副腎皮質機能亢進症5-15%、腫瘍、消化器疾患、歯科疾患、子宮蓄膿症）、ステロイド投与、未避妊雌の発情間期/プロゲステロン期（インスリン抵抗性）、手術・麻酔ストレス。膵炎は犬DKAの最多併発疾患であり治療失敗の主因。

病態生理

絶対的または相対的インスリン欠乏→グルコース利用障害→対抗調節ホルモン（グルカゴン・コルチゾール・カテコラミン・GH）の急上昇→脂肪分解の制御不能→遊離脂肪酸の肝臓流入→β酸化の溢流でケトン体産生（アセト酢酸・β-ヒドロキシ酪酸・アセトン）。同時に高血糖→浸透圧利尿→脱水＋Na・K・P・Mg・Cl必発喪失。ケトン体は弱酸→高アニオンギャップ代謝性アシドーシス。嘔吐＋浸透圧利尿→重度脱水→循環血液量減少性ショック＋腎前性高窒素血症。血清K+が正常/高値に見えても全身カリウムは著しく枯渇している（アシドーシスによる細胞内シフト）。インスリン投与＋輸液＋アシドーシス補正でK+が細胞内へ戻る→対策しないと治療後数時間で重度低K血症。リン枯渇は溶血（重度 <1.5 mg/dL）と呼吸筋脱力を引き起こす。浸透圧の急速補正は脳浮腫リスク。

治療

初期評価：(1)DKA確認—静脈血液ガス（pH・HCO3・base deficit）、血清BUN/クレアチニン/電解質（Na・K・Cl・P・Mg・Ca）、血糖、β-ヒドロキシ酪酸（POCまたは外注）、CBC、尿検査＋培養、ALT/ALP、リパーゼ/SPEC-cPL、腹部超音波。(2)併発疾患の同定と治療（膵炎が高頻度—SPEC-cPLを早期測定）。第1相—輸液療法（インスリンより先、脳浮腫予防のため少なくとも1-4時間の輸液後にインスリン開始）：(A)0.9% NaCl IV 60-90 mL/kg/hr ×1-2時間（ショック蘇生）、その後維持＋脱水補正を24-36時間で（通常 維持＋5-10%補正＝4-6 mL/kg/hr）。(B)高Cl血症性アシドーシス出現後はLRSまたはPlasmalyteへ切替（生食12-24時間後）。(C)血糖が250 mg/dLまで低下したら輸液に2.5%デキストロース追加（血糖低下速度<50 mg/dL/hrに維持—脳浮腫予防）。第2相—カリウム補充（K<3.5 mEq/Lならインスリンより先、それ以外は併行）：輸液へのKCl追加—K 3.5-5 mEq/L→20 mEq KCl/L；K 3-3.5→30 mEq/L；K 2.5-3→40 mEq/L；K<2.5→60-80 mEq/L（最大0.5 mEq/kg/hr—心電図モニタリング必須）。K<3.0なら補正までインスリン開始しない。第3相—インスリン療法（輸液開始後のみ）：レギュラーインスリン（R、ノボリン/ヒューマリン R）—2プロトコル：(i)IV CRI（推奨）：レギュラーインスリン2.2 IU/kgを250 mL 0.9% NaClに混和、最初の50 mLは廃棄（インスリンがプラスチックに吸着）、0.05-0.1 IU/kg/hrで開始；血糖低下速度50-100 mg/dL/hrに調整。(ii)間欠IM：レギュラーインスリン初回0.2 IU/kg IM、その後0.1 IU/kg IM q1-2h（血糖<250まで）、その後維持SCへ移行。第4相—リン補充（PO4<2 mg/dLまたは溶血あり）：リン酸カリウム0.01-0.06 mmol/kg/hr IV（計算Kの約50%をリン酸塩で置換；カルシウム含有輸液には混入禁忌—沈殿）。第5相—重炭酸（稀に必要；輸液＋インスリン後もpH<7.0、重度高K血症、難治性アシドーシスの場合のみ）：NaHCO3欠損×0.3（計算式：0.5×kg×[12-患者HCO3]）を4-6時間かけてIV緩徐投与。ルーチン重炭酸は有害（逆説的CSF酸性化、低K血症悪化、Na過剰）。第6相—モニタリング（初期q1-4h）：血糖q1-2h、電解質（K・P・Mg）q4-6h、血液ガスq6-12h、BUN/クレアチニンq12-24h、尿量（カテーテル）、意識（脳浮腫監視）、ECG（高K血症）、体重。維持療法への移行：嘔吐なく摂食可、ケトン消失、電解質安定後→長時間作用SCインスリンへ切替（犬：NPH 0.25 IU/kg q12hまたはdetemir 0.1 IU/kg q12h、猫：glargine 0.25-0.5 IU/kg q12h）。飼い主教育：自宅血糖カーブ、DKA再発の認識（ケトスティック、BHBメーター）、厳格なインスリン遵守。 [ECVN:Block] 【補助療法オプション — Equine & Canine Vet Nutrition (caninevet.jp)】 • NMNミトコンドリアアシスト (NMN+α-リポ酸+システイン+プロバイオティクス): 細胞エネルギー代謝・サーチュイン活性化・抗老化 • CPパウダー (プレバイオ+プロバイオ+サイリウム): 腸内細菌叢正常化・腸管バリア強化・腸腎連関 • カミデミルク (消化吸収しやすい流動性栄養): 食欲不振・クリティカルケア・経管栄養 ※CPパウダー: 完全腸閉塞は禁忌 ※カミデミルク: 完全腸閉塞は禁忌; 重症膵炎は低脂肪配合

予防

糖尿病の適切なインスリン管理・血糖モニタリング、併発疾患の早期治療、食欲低下時のインスリン用量調整（自己判断でインスリン中止しない）、定期的なフルクトサミン/HbA1c測定。BHBメーター（β-ヒドロキシ酪酸自宅測定）の使用で初期ケトーシスを早期検出。

予後

犬DKA死亡率8-30%。予後不良因子：重度アシドーシス（pH<7.0）、低アルブミン血症（<2.0 g/dL）、来院時の高リン血症、重度膵炎、長期入院（>5日）、複数併発疾患。平均入院期間5-7日、平均治療費USD 3,000-8,000。1年以内の再発率12%。参考文献：Hume DZ et al. JVIM 2006（DKA予後 n=127）；Boysen SR. Vet Clin Small Anim 2008（輸液療法）；Hess RS. Compend Contin Educ 2007（DKA管理）；Behrend EN AAHA Diabetes Guidelines 2018；Gilor & Greco BSAVA Manual of Endocrinology 第5版。

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