妊娠期黄体機能不全（妊娠期卵巣機能低下）

概要

妊娠維持に必要なプロゲステロン（D0-100は卵巣由来、D100以降は胎盤由来progestogens）が不足する状態。原発性黄体退行・副黄体形成不全・子宮内膜杯機能不全・胎盤機能不全・フェスク中毒・PPID・ストレス・胎盤炎などが原因。妊娠中後期流産の主要因。

病態生理

【妊娠維持progestogen源の時相変化】(a)D0-D40：primary CL（卵巣）が唯一のP4源、P4 6-15 ng/mL。(b)D40-D100：endometrial cups（D36-38形成、馬特有）からのeCG（equine chorionic gonadotropin、別名PMSG）が新規排卵・luteinizationを誘導→accessory CL（secondary CL）形成（5-15個）。primary CL＋accessory CLsが共存しP4 8-25 ng/mLピーク（D80-90）。(c)D100-D150：cups退縮（D120-180で完全消失）、ovarian P4減少。胎盤からの5α-pregnanes（5α-DHP、20α-5P、allopregnanolone等の progestogens）合成開始。卵巣摘出ても妊娠維持可能なtransition window（D100以降）。(d)D150以降：胎盤が唯一のprogestogen源。total progestogens（HPLCで測定）はP4免疫測定で交差検出される（実P4は<1 ng/mLでも total >5 ng/mLで妊娠維持）。(e)D300以降：progestogens漸増→分娩前72時間で急上昇（fetal cortisol surge、parturition trigger）→分娩後急落。【病態】progestogen不足→子宮内膜PGF2α脱抑制→子宮筋収縮増加・子宮頸管熟化→流産／早産。胎盤炎では炎症性サイトカイン（IL-1β・IL-6・TNFα・PGE2）が直接胎盤progestogen合成を抑制し、母体側のprogestogen「逆説的上昇」（acute placentitis早期）を経て減少へ転じる。フェスク中毒ではergovalineがD2ドパミン受容体作動→prolactin抑制＋relaxin低下→無乳・遷延妊娠（>360日）・胎盤肥厚・後産停滞。【臨床的閾値】妊娠維持の最小P4（D14-100）：>2 ng/mL、安全域 >4 ng/mL。total progestogens（D100-D300）：>4 ng/mL、安全域 >6 ng/mL。

予防

【種付け前】(1)>15歳・流産既往牝馬は子宮内膜生検（Kenney分類）・培養・cytology・US・AMHを毎シーズン実施。(2)Caslick評価・修復（pneumovagina・上行性placentitis予防）。(3)stallion fertility・感染歴評価。(4)PPIDスクリーニング（>15歳：ベースACTH秋季測定、TRH刺激試験）、ペルゴリド治療開始。(5)甲状腺評価（疑い例）。(6)BCS 5-6/9 maintain、Se 3 mg/日、Vit E 2,000-5,000 IU/日、Cu 100 mg/日、Zn 300 mg/日、ω-3 50 mg/kg/日。【交配・初期妊娠】(7)排卵期同定＋AI／natural cover の精度向上（deslorelin 1.5 mg IM／hCG 2,500 IU IV trigger）。(8)post-mating endometritis管理（susceptible mare：4-8h post-breeding lavage＋オキシトシン）。(9)D14-16 双胎reduction（unilateral固定なら手用crush 90%以上成功）。(10)既往luteal insufficiency／EED：排卵後D2-5から altrenogest 0.044-0.088 mg/kg PO SID 開始。【中期妊娠】(11)D14-16・D25-30・D40-45・D60の超音波スクリーニング（CL数・accessory CL確認・胎仔heartbeat）。(12)D60エストロン硫酸測定。(13)D90以降は q月でUS＋progestogen測定、altrenogest継続（高リスク例）または D120で再評価して中止／継続判断。(14)輸送・強運動はD40-100で原則制限（必要時は短距離・低ストレス・休憩多用）。【後期妊娠（D270以降）】(15)q14日経直腸US：CTUP（cervical star前方）測定 — 271-300 <8mm／331-360 <10mm／361+ <12mm が正常域、それ以上はplacentitis警戒。(16)外陰部・乳房daily check：早期乳房発達・乳汁漏出・vulvar dischargeを24時間体制で監視。(17)pre-foaling電解質モニタ（Ca・Mg）：分娩前48-72時間予測。(18)分娩90日前にfescue endophyte-free牧草へ完全切替（フェスク中毒予防）。(19)EHV-1ワクチン（killed Pneumabort-K or Prodigy）：妊娠5・7・9ヶ月の3回接種、群全頭のbiosecurity（隔離21日・新入馬検疫・人馬動線管理）。(20)EVAワクチン（種付け前、shedder stallion適応）。(21)Leptospira EQ Innovatorワクチン（妊娠前または3-9ヶ月、年1回）— 流行地域で。(22)ロタウイルスワクチン（妊娠8・9・10ヶ月）。(23)Caslick stitch は >320日まで維持し分娩7-14日前抜糸。(24)輸送禁止：妊娠後期（D300以降）は最小限、長距離・船舶輸送回避。【管理】(25)分娩予定日30日前から馬房監視（Foaling Alert・CCTV・mare-watch system）。(26)分娩準備キット常備（滅菌剪刀・蘇生キット・初乳・輸液・抗菌薬）。(27)繁殖記録の徹底で再発パターン特定、次妊娠戦略へfeedback。

予後

(1)単発luteal insufficiency既往＋次妊娠でD2-5からaltrenogest早期介入：妊娠維持率 75-85%（McKinnon 2011）。(2)再発（≥2回連続流産）：包括的精査＋積極治療で 50-70%。(3)上行性胎盤炎の早期診断＋TMS＋altrenogest＋pentoxifylline治療：生存子馬出産 60-80%（早期介入時、CTUP<15mmで開始）、診断遅延（CTUP>20mm）では 30-50%。(4)nocardioform placentitis：体部限局のため診断困難、流産率 60-80%、生存子馬は IUGR 多。(5)Fescue中毒：endophyte曝露を分娩90日前に遮断＋ドンペリドン治療で 80-90%が正常分娩・正常授乳。介入なしでは流産・無乳・難産・遷延妊娠で母子合計死亡率高。(6)EHV-1流産：abortion stormで群発（同居馬の30-70%が連鎖流産）、ワクチン＋隔離が予防の中心、発症後の治療効果限定。(7)Leptospira流産：オキシテトラサイクリン治療で次妊娠維持可能例多、ワクチン（Lepto EQ Innovator）でリスク減。(8)PPID併発：ペルゴリドコントロール下で妊娠維持率 70-85%、コントロール不良では 40-60%。(9)双胎未reduction：自然分娩生存率<10%、両胎死亡率 65-80%。

📚 参考文献

Based on articles retrieved from PubMed

1. Luis Fuentes V, Abbott J, Chetboul V, et al. (2020). ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J Vet Intern Med. [DOI] [PubMed]

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